Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere. Verificati aici. Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere: Verificati aici.

Hepatita cronica
Gastroenterologie
11 Decembrie 2011 21:18


Hepatita cronica grupeaza o serie de afectiuni ale ficatului de diferite cauze si diverse severitati, care au ca element comun inflamatia hepatica care dureaza cel putin 6 luni.
Formele usoare de hepatita cronica nu progreseaza sau progreseaza lent iar formele severe pot fi asociate cu modificari ireversibile care in cele din urma duc la ciroza.

hepatita cronica

Exista mai multe categorii de hepatita cronica in functie de etiologie:
• hepatita cronica virala
• hepatita cronica indusa medicamentos
• hepatita cronica autoimuna
• hepatita cronica idiopatica
• leziuni hepatice cronice sunt constatate si in boli ereditare sau metabolice cum ar fi supraincarcarea cu cupru (boala Willson) dar si la pacienti cu lezare hepatica din cauza alcoolului.

Clasificarea hepatitelor cronice




Un criteriu important de clasificare a hepatitelor cronice este examenul histopatologic, care reprezinta examinarea microscopica a tesutului hepatic. Pe baza localizarii si extinderii leziunilor hepatice putem intalni forme usoare denumite anterior hepatite cronice persistente si hepatite cronice lobulare sau forme mai severe cum ar fi hepatita cronica activa.



Cele mai importante criterii de clasificare a hepatitelor cronice se refera la:
• etiologie
• activitatea histologica
• gradul de progresie a leziunilor.

In functie de clasificarea etiologica putem intalni:
• hepatita cronica virala determinata de virusuri cu tropism hepatic- cele mai intalnite fiind: virusul B, infectia B impreuna cu D, hepatita cronica C
• hepatite autoimune- tipurile 1, 2 si 3
• hepatitele cronice induse medicamentos
• hepatita cronica criptogenica.

Clasificarea in functie de activitatea necro-inflamatorie se bazeaza pe examinarea biopsiei hepatice. Medicul anatomopatolog poate evalua gradul necrozei periportale si distructia celulelor hepatice din jurul spatiului port, gradul de necroza si confluenta acestora- in formele mai severe necrozele sunt confluente si si formeaza punti intre structurile vasculare sau mai important punti intre tractul portal si vena centrala, gradul degenerarii hepatocitare si a necrozei focale intralobulare precum si gradul de inflamatie portal.

Pentru a aprecia activitatea histologica au fost propuse mai multe sisteme de scor, care iau in calcul aceste caracteristici histologice. Cel mai folosit este indexul numeric al activitatii histologice (HAI), descris de catre Knodell si Ishak. Acest scor include de asemenea si fibroza, care este folosita in special pentru a clasifica stadiul bolii.

Clasificarea in functie de stadiu reflecta progresia bolii si se bazeaza pe gradul fibrozei, dupa cum a fost mentionat anterior. Cand fibroza este atat de extinsa incat septuri fibroase inconjoara nodulii parenchimatosi si altereaza arhitectura normala a lobulului hepatic, leziunea histologica este numita ciroza.

Stadializarea in functie de gradul fibrozei se face astfel:
• 0 - fara fibroza
• 1- fibroza usoara
• 2- fibroza moderata
• 3- fibroza severa, incluzand fibroza in punti
• 4- ciroza

Hepatita cronica virala


Virusurile cu tropism hepatic transmise pe cale enterala - hepatitele A si E, sunt autolimitate si nu pot produce hepatita cronica, cu toate ca exista rare mentionari de cazuri, care nu sunt sustinute, in care hepatita cronica A actioneaza ca un agent declansator pentru instalarea unei hepatite cronice active autoimune la pacientii cu susceptibilitate genetica.

Cele mai cu importante virusuri hepatice care determina hepatita cronica sunt virusurile hepatitice B si C, precum si virusul hepatitic D care necesita prezenta virusului B.

Hepatita cronica B


Dupa infectia acuta cu virusul hepatitei B, posibilitatea de cronicizare variaza in functie de varsta.
Infectia la nastere este asociata cu o probabilitate foarte mare de cronicizare de aproximativ 90 %, cu toate ca infectia nu este manifesta din punct de vedere clinic.
Infectia in adolescenta la persoane imunocompetente se asociaza in mod caracteristic cu hepatita acut? aparenta clinic, dar cu un risc mai mic de cronicizare, de numai 1 %.

Majoritatea cazurilor de hepatita cronica B la adulti apare insa la pacientii care nu au prezentat anterior nici un episoad recurent de hepatita virala acuta recunoscuta clinic.

Gradul de afectare hepatica la pacientii cu infectie B variaza de la absenta la purtatori asimptomatici pana la afectare usoara sau severa.
Afectarea histologica are valoare prognostica la pacientii cu hepatita cronica B.
Un studiu efectuat pe termen lung asupra pacientilor cu acest tip de hepatita a aratat o supravietuire la 5 ani de 97% printre pacientii cu hepatita cronica persistenta (adica hepatita cronica usoara), de 86% la pacientii cu hepatita cronica activa si de numai 55% la pacientii cu hepatita cronica activa si ciroza postnecrotica.
Un alt studiu efectuat pe o perioada mai lunga de urmarire a aratat ca progresia spre forme mai severa de hepatita cronica si ciroza la pacientii cu infectie B a fost observata la mai mult de un sfert din cazuri.

Un alt marker de prognostic cel putin la fel de important ca histologia este reprezentat de gradul de replicare a virusului hepatitic B. In functie de nivelul de replicare, hepatita cronica B poate fi impartita in doua faze: faza relativ replicativa si faza nonreplicativa.

Faza relativ replicativa este caracterizata prin prezenta markerilor replicarii virusului in ser, prin infectivitate crescuta si prin leziuni hepatice concomitente.

Faza relativ nonreplicativa este caracterizata prin absenta markerilor conventionali ai replicarii, infectivitate limitata si lezare hepatica minima.

Pacientii aflati in faza replicativa au tendinta sa prezinte o hepatita cronica mai severa, in timp ce aceia aflati in faza nonreplicativa prezinta o hepatita cronica minima usoara sau pot fi purtatori asimptomatici ai virusului hepatitic B.

Pacientii aflati in faza replicativa pot evolua spontan catre cea nonreplicativa in 10 - 15% din cazuri.

Infectia cronica cu acest virus in special cea de la nastere sau dobandita timpuriu in copilarie se asociaza cu un risc crescut de carcinom hepatocelular.

Simptome si semne


Tabloul clinic al pacientilor cu hepatita cronica cu virus B este larg, mergand de la infectia asimptomatica pana la stadii terminale, cu evolutie spre deces cauzata de insuficienta hepatica.

Debutul afectiuni este insidios, treptat. Astenia fizica este unul dintre cele mai frecvente simptome iar cazurile severe sunt caracterizate de icter persistent sau intermitent.
Complicatiile cirozei au loc la stadiul terminal al hepatitelor cronice active si includ: sangerare din varicele esofagiene, edeme, ascita, tulburari de coagulare, encefalopatie hepatica. In unele cazuri, aceste complicatii severe sunt cele care determina pacientul sa solicite pentru prima oara un examen medical.

Hepatita cronica se poate insoti de manifestari extrahepatice, de cauza autoimuna, care includ dureri articulare si artrite, leziuni cutanate purpurice, depunere de complexe imune cu glomerulonefrita si vasculita generalizata.

Tratament


Tratamentul este influentat semnificativ de nivelul replicarii virale.
Cu toate ca evolutia spre ciroza este mai probabila in hepatita cronica severa decat in cea cronica usoara sau moderata, toate formele de hepatita cronica virala pot fi evolutive.

Unul dintre cele mai folosite mijloace terapeutice pentru a limita replicarea virala este administrarea de interferon - alfa. Acesta se administreaza prin injectii subcutanate, dupa un protocol revizuit periodic, la pacienti selectati. Complicatiile terapiei cu interferon includ simptome sistemice de tip gripal, supresie medulara, labilitate emotionala (mai ales si iritabilitate si mai rar depresie), reactii autoimune cum ar fi tiroidita autoimuna si diverse alte efecte secundare cum ar fi alopecia, diareea, rashul si amortelile si furnicaturile in extremitati. Cu exceptia tiroiditei autoimune aceste efecte secundare sunt reversibile la scaderea dozei sau incetarea terapiei.

Alte medicamente care inhiba replicarea virusului sunt: adefovir - dipivoxil, lamivudina, tenofovir, entecavir.

Pentru purtatorii asimptomatici de hepatita B, in stadiul nonreplicativ nu se indica nici un tratament.

Pentru pacientii cu hepatita cronica B in stadiu terminal, transplantul de ficat este singura interventie care ar putea salva viata. Reinfectia ficatului nou este aproape universala, cu toate acestea speranta de viata este evident crescuta.

Hepatita cronica D (hepatita delta)


Hepatita cronica delta poate urma unei coinfectii acute cu virusul B sau poate surveni in urma unei suprainfectii, cand virusul B este deja prezent.

Se considera ca virusul D este un virus defectiv, adica necesita obligatoriu prezenta virusului B pentru a se putea replica. Nu exista cazuri de hepatita cronica D, la pacienti fara hepatita cronica B.

Din punct de vedere clinic hepatita cronica delta este asemanatoare cu cea cu virusul B, dar evolutia este mai severa, mai rapid catre ciroza.

Administrarea de doze mari de interferon poate fi asociata cu o oprire sustinuta a replicarii virusului si imbunatatirea starii clinice dar in cele din urma recurenta replicarii virusului este constanta dupa incetarea terapiei. La pacientii cu boala hepatica terminala secundara hepatitei cronice delta, transplantul hepatic este eficient.


Hepatita cronica C


Hepatita cronica C este una dintre cele mai severe afectiuni hepatice, pentru ca este grevata de o evolutie in procent semnificativ catre ciroza. Mai mult, dupa infectia acuta cu virus hepatitic C, cronicizarea este mare, de peste 50 % din cazuri.

Studii efectuate pe pacienti cu infectie cronica C, urmariti timp de 10 ani au aratat ca evolutia spre ciroza a fost facuta in aproximativ o cincime din cazuri.

Chiar si in loturile de pacienti cu hepatita cronica C bine compensata, fara complicatii ale afectiuni hepatice cronice si cu functie de sinteza hepatica normala, prevalenta cirozei poate fi de 50%.
Multe cazuri de hepatita cronica C sunt identificate la persoane asimptomatice, fara istoric de hepatita acuta C, spre exemplu la cei descoperiti la donarea de sange sau in urma unor analize de rutina.

Pacientii cu hepatita cronica C, chiar cu niveluri ale transaminazelor normale, pot prezenta inflamatie hepatica usoara la biopsia hepatica in o treime pana la o jumatate din cazuri.

Hepatita cronica C are tendinta de a evolua insidios si lent la majoritatea pacientilor, in timp ce la aproximativ 20 - 25% din cazuri poate evolua eventual catre stadiul terminal de ciroza. Evolutia spre ciroza este dependenta de nivelul replicarii virale, pacientii cu replicarea activa evolueaza mai frecventi catre ciroza. De asemenea durata infectiei este un factor de prognostic - cu cat aceasta este mai lunga cu atat evolutia este mai frecventa catre ciroza. Anumite genotipuri, de exemplu 1b, au o evolutie mai severa.

Evolutia este mai grava si accelerata la pacientii care prezinta concomitent si alte afectari hepatice, incluzand afectiuni hepatice legate de consumul de alcool, hemocromatoza, hepatita cronica B. Ciroza secundara hepatitei cronice cu virus C poate fi asociata tardiv, dupa mai multe decenii, cu dezvoltarea carcinomului hepatocelular.

Simptome si semne


Simptomele si semnele hepatitei cronice C sunt similare cu cele descrise anterior in cazul hepatitei cronice B.
Icterul este rar iar astenia fizica este simptomul cel mai frecvent.
Complicatiile extrahepatice sunt mai rare decat cele intalnite in hepatita cronica B, cu exceptia unei afectiuni numita crioglobulinemie mixta esentiala. De asemenea hepatita cronica C se asociaza mai frecvent cu lichenul plan si porfiria cutanata tardiva.

Tratament


Interferonul alfa este aprobat pentru tratamentul hepatitei cronice C. Pacientii inclusi pentru tratament trebuie sa indeplineasca anumite criterii referitoare la varsta si nivelul al replicarii virale. Durata tratamentului este de 1 an. Nivelul de raspuns dupa tratament variaza intre 25 si 50 %. Scopul terapiei antivirale este de a obtine un raspuns virusologic sustinut, adica un nivel nedetectabil al replicarii virale in sange.

Hepatita autoimuna


Hepatita autoimuna este o afectiune cronica, caracterizata prin necroza continua si inflamatie hepatocelulara, cu fibroza si tendinta de a evolua catre ciroza si insuficienta hepatica. Acest leziuni apar din cauza unor tulburari imune complexe.
Cazurile severe pot avea o evolutie catre deces de pana la 40 % la 6 luni.

Se considera ca leziunile hepatice progresive care apar la pacientii cu hepatita autoimuna sunt rezultatul unui atac al sistemului imunitar asupra hepatocitelor. In cele mai multe cazuri predispozitia catre aparitia fenomenelor autoimune este mostenita, in timp ce specificitatea hepatica a acestor leziuni este declansata de factori din mediu cum ar fi cei virali sau chimici.
Au fost descrise cazuri de hepatita acut? virala A sau B cu evolutie aparent autolimitata la care afectiunea a evoluat catre hepatita autoimuna probabil datorita unei susceptibilitati sau predispozitii genetice.

La examenul histopatologic in ficat se observa limfocite T citotoxice si plasmocite. In serul acestor pacienti sunt pusi in evidenta autoanticorpi circulanti, indreptati impotriva diverselor structuri: antinucleari, impotriva muschilor netezi, impotriva tiroidei, etc.
Hepatita autoimuna este asociata cu alte afectiuni autoimune cum ar fi artrita reumatoida, tiroidita autoimuna, anemia hemolitica autoimuna, colita ulcerative, diabetul zaharat juvenil, glomerulonefrita proliferativa.

Acest tip de hepatita raspunde la terapia cu glucocorticoizi sau imunosupresoare.

Se considera ca mecanismul principal de aparitie a leziunilor este de autoimunitate celulara. Limfocitele proprii sunt capabile sa devina sensibilizate fata de proteinele membranare hepatocitare. Aceste limfocite sensibilizate pot distruge celulele hepatice.

Excesul de autoanticorpi favorizeaza aparitia manifestarilor extrahepatice prin depunere de complexe imune: artrita, artralgii, vasculita cutanata si glomerulonefrita.

Simptome si semne


Multe din caracteristicile clinice ale hepatitei autoimune sunt asemanatoare cu cele descrise mai sus in cazul hepatitelor cronice virale.
Debutul poate fi treptat sau brutal. Uneori poate minima o hepatita acuta virala.
Pacientii sunt mai degraba femei tinere, de varsta medie, cu cresterea concentratiei de anticorpi.

Sunt frecvente: anorexia, astenia, starea de rau general, amenoreea, acneea, icterul, durerile articulare. Uneori pot prezenta eruptii maculopapulare, eritem nodos, colita, pleurezie, pericardita, sindrom sicca, anemie.

Unii pacienti prezinta de la primul control medical complicatii ale cirozei: ascita, edeme, encefalopatie hepatica, hipersplenism, tulburari de coagulare, sangerari din varicele esofagiene.

Evolutia hepatitei autoimune este variabila. La pacientii cu afectarea histologica minima, fara necroza in punti, evolutia catre ciroza este limitata. La pacientii care prezinta simptome severe si modificari de laborator importante (cum ar fi cresterea marcata a transaminazelor, hipergammaglobulinemie marcata) mortalitatea este foarte mare, putand ajunge la 40 % dupa 6 luni de evolutie.
Decesul rezulta in urma insuficientei hepatice, prin coma hepatica sau alte complicatii are cirozei cum ar fi infectiile intercurente sau hemoragiile din varicele esofagiene.

Tratament


Tratamentul cu glucocorticoizi reprezinta una dintre cele mai importante metode terapeutice. Acest tratament duce la imbunatari din punct de vedere clinic, biochimic si histologic, precum si la cresterea supravietuirii. Se considera ca raspunsul terapeutic apare la 80 % dintre pacienti. Unele studii sustin ca tratamentul cu glucocorticoizi nu este eficient in prevenirea evolutiei finala catre ciroza.

Un alt medicament eficient, folosit in tratamentul hepatitei autoimune, este azathioprina, care se poate administra concomitent cu glucocorticoizii.
Daca tratamentul medicamentos inregistreaza un esec sau daca hepatita cronica evolueaza catre ciroza si asociaza complicatii care pun viata in pericol, transplantul hepatic este singura alternativa.

Bibliografie

Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo Harrisons Principles of Internal Medicine, 17e Publisher McGraw-Hill Professional 17 edition (March 6, 2008)



Ultima modificare 11 Decembrie 2011 21:33
 

Comentarii 

 
0 #1 florentina g 2011-12-17 09:17
as dori sa stiu lsa ce medic se trateaza hepatita autoimuna. astept raspuns multumesc,
Raspundeti
 
 
-1 #2 Emilian 2011-12-17 13:25
Hepatita autoimuna este tratata de medicul gastroenterolog .
Raspundeti
 
 
+1 #3 florentina g 2011-12-19 17:28
va multumesc pentru raspuns
Raspundeti
 
 
0 #4 Elena 2011-12-19 17:31
exista hepatita cronica cu transaminaze normale?
Raspundeti
 
 
0 #5 Emilian 2011-12-21 23:14
Quoting Elena:
exista hepatita cronica cu transaminaze normale?

Da, poate exista inflamatie la nivelul ficatului si transaminazele sa fie normale.
Raspundeti
 
 
0 #6 mihaela 2012-09-08 15:53
tratament adecvat hepatitei autoimune ,ciroza biliara st.3 .analizele sunt foarte rele.ce mai e de facut?
Raspundeti
 
 
-1 #7 ivan iolanda 2013-02-10 18:53
am fost diagnosticata cu hepatita cronica imuna ce am de facut in acest caz
Raspundeti
 

Adaugati comentariu

Cod de securitate
Reincarcati