Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere. Verificati aici. Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere: Verificati aici.

Icter
Gastroenterologie
18 Ianuarie 2010 16:48


Termenul de icter desemneaza coloratia galbena a tegumentelor, mucoaselor, plasmei din cauza acumularii in exces de pigmenti biliari. Icterul apare atunci cand bilirubina serica totala depaseste valoarea de 1 miligrame / decilitru.

Icterul este un semn de boala si nu o o afectiune in sine. Atunci cand un pacient prezinta icter trebuie cautata cauza acestuia. Numeroase afectiuni pot determina icter, astfel ca diagnosticul etiologic este destul de dificil.

Metabolismul bilirubinei

Sursa principala de bilirubina este hemoglobina. Peste 80% din bilirubina produsa pe zi provine din metabolizarea hemoglobinei care se afla in eritrocite.
In mod normal, in fiecare zi se distrug aproximativ 1% din hematii. Rezulta aproximativ 7, 5 grame de hemoglobina, din care se formeaza aproximativ 300 de miligrame bilirubina pe zi.

O cantitatea mai mica de bilirubina se formeaza din metabolizarea unor enzime care contin hem, cum ar fi citocromii sau in urma distrugerii precursorilor eritrocitari, in cursul procesului de eritropoieza ineficienta.

Bilirubina care se formeaza din catabolizarea hemului este insolubila in apa si este cunoscuta sub numele de bilirubina indirecta, libera sau neconjugata. Bilirubina libera este transportata in ser legata de albumina. 100 ml de ser pot transporta 60 - 80 miligrame de albumina.

Urmatoarele etape ale metabolismului bilirubinei au loc la nivelul ficatului:

- bilirubina neconjugata este preluata de catre hepatocite
- conjugarea bilirubinei
- excretia in bila a bilirubinei conjugate hidrosolubila

Bilirubina este conjugata in celula hepatica cu acidul glucuronic si devine hidrosolubila. Aceasta se numeste bilirubina directa sau conjugata. Conjugarea este mediata in prezenta unei enzime care se numeste glucuronil transferaza.

Ultima etapa este cea a eliminarii bilirubinei conjugate in bila, care se face printr-un proces activ, consumator de energie, care nu este complet cunoscut, cu rezerva functionala mare. Eliminarea bilirubinei conjugate in bila are totusi un debit limitat. Procesul este influentat de hormoni hipofizari si tiroidieni si in este o cale de excretie comuna cu alte substante cum ar fi steroizii anabolizanti.

Bilirubina conjugata eliminata in bila nu se absoarbe in intestin. Flora intestinala bacteriana determina metabolizarea bilirubinei la urobilinogenul care poate fi absorbit. Procesul de absorbtie are loc la nivelul colonului, este limitat din punct de vedere cantitativ. Urobilinogenul care se absoarbe de ajunge in ficat si se realizeaza astfel ciclul enterohepatic al pigmentilor biliari.

Clasificarea icterelor

Elementul cel mai important in metabolismul bilirubinei este reprezentat de conjugarea care are loc la nivel hepatic.

Din acest punct de vedere icterele se impart in:

- ictere cu bilirubina directa - conjugata
- ictere cu bilirubina indirecta - libera

Din punct de vedere fiziopatologic icterele se impart in:

- ictere prin formare excesiva de bilirubina
- ictere prin afectarea metabolismului hepatic al bilirubinei
- ictere prin tulburarea eliminarii bilei

Icterele care apar prin formare excesiva de bilirubina sunt:

- icterele cauzate de distrugerea importanta a hematiilor - anemiile hemolitice
- prin eritropoieza ineficienta crescuta care determina aparitia importanta a precursorilor eritrocitari care sunt rapid lizati
Icterele determinate de suferinta celulei hepatice:
- deficienta a transportului bilirubinei din ser in celula: cauze ereditare (boala Gilbert), administrarea de medicamente (rifampicina, substante de contrast, neomicina)
- deficit de conjugare la nivelul celulei: ereditar (sindromul Crigler - Najjar), imaturitatea ficatului (icterul neonatal fiziologic), inhibitie enzimatica
- deficit de eliminare a bilirubinei conjugate: ereditar (sindroamele Rotor si Dubin - Johnson), hepatite acute (alcoolica, virala)

Ictere colestatice - cauzate de deficitul de eliminare prin caile biliare

- colestaza extrahepatica - litiaza biliara, neoplasmul de cap de pancreas sau de cai biliare, insuficienta dezvoltare a cailor biliare. Datorita faptului ca aceste afectiuni au indicatie de rezolvare chirurgicala acest tip de icter se mai numeste si icter chirurgical.

- colestaza intrahepatica - ciroza biliara primitiva, atrezia biliara intrahepatica, angiocolita, carcinomul de cale biliara aparut pe canalele intrahepatice, infiltratii neoplazice, administrarea de medicamente sau substante chimice (clorpromazina, metiltestosteron)

Mecanisme fiziopatologice in diferite ictere

Aparitia icterului prin formare excesiva este legata de incapacitatea ficatului de a excreta o cantitate crescuta de bilirubina. Bilirubina serica este crescuta pentru ca sunt afectate alte organe in afara ficatului. Cea mai frecventa cauza de icter prehepatic este distrugerea exagerata a hematiilor. Exista mai multe cauze de anemie hemolitica, care pot fi inclusiv de origine medicamentoasa.
Icterele care sunt cauzate de suferinta hepatica primara au originea in afectarea unei etape din procesul de eliminare hepatica a bilei.
Boala Gilbert este cauzata de un defect al receptorului care treia bilirubina neconjugata din sange. Icterul este ereditar, este de mica intensitate se poate acutiza in cursul unor afectiuni intercurente.
Icterul fiziologic al nounascutului este cauzata de maturarea insuficienta a functiilor hepatice. Dupa ce functiile hepatice devin normale icterul dispare.
Sindroamele Rotor si Dubin Johnson sunt ereditare si sunt determinate de defecte ale eliminarii bilirubinei conjugate.

Clasificarea icterelor in functie de modalitatea de prezentare

In afara de culoarea tegumentelor si mucoaselor, la un pacient cu sindrom icteric se analizeaza si aspectul scaunului si culoarea urinii.

Icterul se observa cel mai usor la nivelul sclerei, care apare colorata in galben chiar la valori mai mici ale bilirubinei serice. Tegumentele se coloreaza si ele in galben pe masura ce creste concentratia bilirubinei serice, dar la persoanele cu tegumentele de culoare mai inchisa se observa mai greu. De regula, un icter care este determinata de o crestere a bilirubinei serice de pana la 2 milligrame / decilitru se numeste subicter si poate fi observat numai la nivelul sclerelor.

In functie de nuantele de culoare ale icterului au fost descrise diferite asocieri cu factorii etiologici:
- icterul galben este icterul in care culoarea se asocieze cu paloare - apare in icterele hemolitice
- icterul rosu - se intalneste in hepatita
- icterul verdinic si cel negru apar in colestaza

La un pacient cu icter se pot observa modificarile de culoare ale scaunului. Modificarile de culoare ale scaunului sunt dependente de prezenta sau absenta urobilinogenului. In cazul unui icter cu productie crescuta de bilirubina (hemolitic) se elimina in intestinul stabila iar scaunul este intens colorat. In cazul unui icter determinata de obstructie intra sau extrahepatica - colestaza - scaunul apare decolorat. Un scaunul care este intermitent decolorat sugereaza un obstacol intermitent (de exemplu un calcul) iar un scaunul care este in permanenta decolorat sugereaza un obstacol fix cum ar fi, de exemplu, un cancer de cap de pancreas.

Urina poate sa fie colorate la un pacient cu icter din cauza cresterii bilirubinei directe care este hidrosolubila si se elimina renal sau din cauza urobilinogenului. Urina este mai inchisa la culoare in icterele colestatice cu cresterea bilirubinei directe si hipercroma, portocalie in icterele prin hiperproductie in care se formeaza o cantitatea mai mare de urobilinogen. In cazul colestazei extrahepatice eliminarea de saruri biliare urinar scadea tensiunea superficiala a urinei, care devine spumoasa.

Daca icterul se insoteste de dureri, aceasta poate contribuě la precizarea diagnosticului. Durerea colicativa care apare la nivelul hipocondrului drept, insotita de greata si varsaturi, este sugestiva pentru o litiaza biliara. O durere care apare in epigastru si are caracter profund este sugestiva pentru un neoplasm de cap de pancreas. Cancerul hepatic poate fi caracterizata prin aparitia unei dureri permanente, de intensitate crescuta in hipocondrul drept. Hepatita acuta si ciroza provoaca o durere de mica intensitate, mai mult ca o apasare, in hipocondrul drept.

Febra poate insoti icterul atunci cand este vorba de o afectiune inflamatorie cum ar fi angiocolita. Ciroza hepatica poate determina o stare subfebrila iar neoplasmul hepatic este deseori febril.

Pruritul - mancarime a pielii - este considerat caracteristic fenomenelor de colestaza din cauza retentiei concomitente de acizi biliari, datorita obstacolului in calea scurgerii bilei. Este mai intalnit in colestaza extrahepatica, in special in cea prin neoplasm de cai biliare sau de cap de pancreas.

La un pacient cu icter este importanta existenta unor antecedente patologice, cum ar fi:
- existenta unei hepatite cronice cu virus de tip B sau C
- daca pacientul a prezentat in antecedente o interventie chirurgicala pentru o afectiune neoplazica - poate sugera prezenta unor metastaze hepatice care determina icter
- daca pacientul a primit recent tratamente injectabile sau transfuzii de sange - modalitati prin care ar fi putut fi infectat cu un virus hepatitic
- expunerea la medicamente sau substante toxice
- prezenta unei afectiuni ereditare sau existenta unor cazuri similare la rude - sugereaza o afectare ereditara

Hepatita acuta apare in principal la varste tinere. La persoanele mai in varsta sunt frecvente neoplasmele, hepatitele cronice si cirozele. Ciroza hepatica se intalneste mai des la barbati.

Bibliografie

Icter

 

terapiamedicala.ro




Ultima modificare 01 Februarie 2011 13:31
 

Adaugati comentariu

Cod de securitate
Reincarcati