Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere. Verificati aici. Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere: Verificati aici.

Poliartrita reumatoida
Reumatologie
13 Noiembrie 2009 08:36


Poliartrita reumatoida mai este cunoscuta sub numele de poliartrita cronica evolutiva si este o afectiune caracterizata prin aparitia unui infiltrat inflamator cronic la nivelul sinovialei articulare. Afecteaza simultan mai multe articulatii - de unde numele de poliartrita.

Poliartrita apare mai frecvent la femei (2 - 3 ori), este mai frecventa intre 30 si 40 de ani. Prevalenta bolii este situata intre 0, 3 si 2%.

Etiologie

Nu se cunoaste cu exactitate etiologia poliartritei reumatoide. Factorii genetici joaca un rol important. De asemenea, faptul ca apare mai frecvent la femei indica rolul factorilor endocrini in etiologie. Femeile care au avut o sarcina au o probabilitate mai mica de a face boala. Au fost studiate mai multe bacterii pentru etiologia acestei afectiuni, dar nu exista argumente convingatoare.

Patogenie

De asemenea, mecanismul patogenic nu este pe deplin cunoscut. Boala apare pe fondul actiunii unui agent declansator la un pacient care are o susceptibilitate genetica. Initial afectarea sinovialei are un caracter exudativ, dupa care progreseaza spre forma proliferativa si infiltrativa. Leziunile regreseaza foarte rar.
La dezvoltarea si progresia bolii participa raspunsul imun celular si cel umoral.

Celule implicate:
- celule sinoviale de tip A (care au proprietatii macrofagice) si de tip B (care au proprietati similare fibroblastilor)
- celulele dendritice sinoviale si macrofage (care au functie de celule prezentatoare de antigen)
- limfocitele T, limfocite B, plasmocite
- polimorfonucleare
- celule endoteliale vasculare

Componente ale sistemului imun umoral care intervin in patogeneza poliartritei reumatoide:
- sistemului complementului
- cascada coagularii
- produsii acidului arahidonic
- diferite substante eliberate de celulele cu rol imun care au rol chemotactic sau de stimulare celulara

In afara procesului inflamator procesul proliferativ care are loc la nivelul sinovialei determina aparitia unui tesut hipertrofiat si bine vascularizat care poarta numele de panus articular. Aceasta invadeaza articulatia de la periferie si apar leziuni la nivelul jonctiunii osului cu cartilagiul. Panusul articular are un rol distructiv prin secretia unor proteinaze - ce au rol in degradarea si remodelarea matricei extracelulare.
La nivelul unor articulatii care au capsula inextensibila se constata acumularea de lichid intraarticular care poate afecta irigarea tesuturilor precum si a panusului. Cresterea presiunii poate determina aparitia de necroze tisulare si de corpi straini intraarticulari.

Dupa o evolutie mai indelungata procesele inflamatorii acute se remit si se formeaza un tesut fibros prin activitate fibroblastilor care sunt stimulati de catre macrofage. Aparitia tesutului fibros determina limitarea miscarilor articulare cu aparitia anchilozei, mai ales cand procesele fibroase au suferit calcificari.

Macrofagul este o celula care are una din cele mai importante roluri in patogeneza poliartritei reumatoide. Macrofagul intretine un proces cronic inflamator datorita conexiunilor functionale cu celelalte celule.

La nivelul cavitatii articulare factorul reumatoid are un rol important in patogenia bolii. Factorul reumatoid este o imunoglobulina secretata de plasmocitele activate din sinoviala si care este eliberat atat in articulatii si in sange. Factorul reumatoid este o imunoglobulina de tip M, de cele mai multe ori, dar poate fi si imunoglobulina de tip G sau imunoglobulina A. Factorul reumatoid este sintetizat de catre plasmocite si are rol de anticorp fata de alte molecule de imunoglobulina G cu care poate forma complexe imune. Complexele imune au capacitate de a activa complementul - sistem care poate avea un rol distructiv. Polimorfonuclearele au capacitatea de a fagocita complexele imune formate intre factor reumatoid si molecula de imunoglobulina G. Aceste polimorfonucleare se transforma in celule numite ragocite. La geneza inflamatiei acute mai participa alte substante cum ar fi leucotrienele si prostaglandinele care apar in urma leziunilor celulare.

Poliartrita reumatoida are un caracter cronic, care se autointretine, cu perioade de acutizare. In afara localizarii articulare poliartrita reumatoida poate determina manifestari extraarticulare - cel mai frecvent prezenta nodulilor reumatoizi. Nodulii reumatoizi sunt consecinta unui proces de vasculita care apare prin depunerea complexelor imune circulante in exces. Nodulii reumatoizi sunt situati mai ales periarticular (la nivelul cotului cel mai frecvent), in anumite cavitati seroase cum ar fi pleura si pericardul, in parenchimul pulmonar, in miocard.

Manifestari clinice

Exista anumiti factori declansatori - stress, frig, traumatisme, diferite tratamente. De obicei afectiunea incepe la nivelul unei articulatii, dupa care se extinde la altele. Primele simptome care apar se manifesta la nivel articular, urmate de simptome generale:
- cresterea in volum a articulatiei
- astenie
- scadere ponderala
- redoare articulara
- dureri articulare
- mialgii

Instalarea este progresiva, uneori dureaza cativa ani. Artritele sunt simetrice - caracteristica importanta in poliartrita reumatoida. De asemenea, artritele nu afecteaza articulatiile interfalangiene distale. Sunt afectate mai ales articulatiile care au sinoviala mare sau sunt solicitate mecanic. Astfel, apar mai frecvent la nivelul genunchiului, articulatiilor mainii, articulatia radiocarpiana si articulatiile piciorului. Poliartrita poate afecta, insa, orice articulatie diartrodiala. Dupa un anumit timp de evolutie se constata distructia cartilajului, afectarea osului, inflamatia capsulei si a tendoanelor care determina deformari osteoarticulare.

La nivelul mainilor semnul caracteristic este afectarea articulatiei interfalangiene proximale - aceasta afectare este constanta dupa un an de evolutie. Afectarea articulara determina aparitia unui aspect fusiform la nivelul articulatiei. Articulatiile afectate determina aparitia unui aspect caracteristic, cu deviatia ulnara a degetelor. Articulatiile interfalangiene distale nu sunt afectate - in cele mai multe cazuri.

Sinovita cotului este intalnita frecvent. In cursul evolutiei pot aparea leziuni de eroziune la nivelul cartilajului. La nivelul piciorului sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Aceste leziuni determina deformari articulare, eroziuni ale cartilajelor, cu afectarea mersului, prin durere si redistributia nefiziologica a greutatii corpului pe suprafata talpii. Genunchii sunt foarte frecvent afectati, insa eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt mai tardive si de intensitate mai mica.

Afectarea soldului
nu este la fel de frecventa - se manifesta prin greutate la mers. Afectarea coloanei vertebrale este rara - atunci cand apare este afectat mai ales segmentul cervical. Poate aparea chiar si afectare temporomandibulara - care este frecventa, dar determina rareori tulburari ale alimentatiei.

Manifestarile extraarticulare sunt cauzate de aparitia unor infiltrate limfoplasmocitare, precum si de aparitia unor procese vasculitice. Aceste manifestari extraarticulare apar mai ales in cazurile mai severe de boala, la pacientii care au titruri mari de factor reumatoid, complexe imune circulante in exces sau factori antinucleari.

La nivelul tegumentelor pot aparea noduli reumatoizi care se palpeaza la nivel subcutanat si pot aparea la aproximativ un sfert dintre bolnavi. Apar mai ales pe suprafetele de extensie - cot, sacru, sau la nivelul burselor seroase sau tendoanelor. Nodulii reumatoizi pot persista un timp indelungat si se pot vindeca spontan. La palpare au consistenta ferma, sunt aderenti de tesuturile subiacente, nu se infecteaza de obicei. Diagnosticul poate fi pus prin biopsie, pentru a face diferenta intre alte leziuni cum ar fi chistele sebacee, xantoamele sau tofii gutosi. De asemenea, la nivelul tegumentelor pot aparea elemente purpurice care sunt consecinta unor procese vasculitice. Vasculitele severe pot cauza uneori necroze tisulare. Aceste necroza se pot suprainfecta, cu alterarea starii generale, aparitia febrei.

Manifestari cardiovasculare - apar foarte rar clinic dar sunt observate foarte frecvent la examenul anatomopatologic. Aproximativ 40 % dintre bolnavi prezinta la examenul anatomopatologic lichid crescut in cavitatea pericardica, ce are caracterul unui exudat. Alte afectari cardiace sunt mai putin frecvent intalnite: prezenta in miocard a unor aglomerari limfoplasmocitare (care seamana cu nodulii reumatoizi). Aceste aglomerari limfoplasmocitare pot determina afectari valvulare precum si afectarea tesutului excitoconductor care determina tulburari de conducere. Afectarea valvulara este prezenta mai ales la nivelul valvelor aortice - insuficienta aortica. Afectarea coronarelor prin intermediul vasculitei este foarte rara dar poate determina cardiopatie ischemica si infarct miocardic acut. Procesele inflamatorii care se manifesta la nivelul arterelor periferice pot cauza leziuni obliterante. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforatii intestinale.

Afectarea pulmonara - este consecinta infiltratelor imune. La examenul anatomopatologic pleural este interesata intr-un numar mare de cazuri. De asemenea, afectarea clinica este foarte rara. Atunci cand este prezent revarsat lichidian, acesta are caracterul unui exudat. Prezenta unui nodul reumatoid la nivel subpleural poate cauza in cazuri rare pneumotorax prin ruperea acestuia. Poliartrita reumatoida se asociaza cu fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a cailor respiratorii cu o frecventa mai mare decat in populatia generala.

Afectare oculara - apare mai frecvent la femei. Afectarea oculara consta in irita, iridociclita, sclerita sau scleromalacia perforans. Scleromalacia perforans este consecinta aparitiei unor infiltrate nodulare in regiunea sclerala  superioara, infiltrate care sunt inconjurate de o zona hiperemica a venelor profunde ale sclerei.

Manifestarile neurologice - sunt consecinta vasculitei la nivelul vaselor care asigura troficitatea nervilor. Manifestarile neurologice constau in aparitia de parestezii, paralizii, diminuarea sau abolirea reflexelor tendinoase. Uneori, infiltratul inflamator poate determina compresia unor nevi - cum ar fi compresia nervului median in tunelul carpian. Foarte rar, poliartrita reumatoida poate determina afectarea meningelui. Atunci cand apare, aceasta este consecinta proceselor vasculitice sau infiltrative.

Amiloidoza - este o complicatie frecventa, consta in depunerea de tesut anormal la nivel renal - de cele mai multe ori.

Diagnostic

Investigatiile biologice arata de cele mai multe ori prezenta unui sindrom inflamator, caracterizat prin cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor si a fibrinogenului.
Poate fi prezenta o anemie la aproximativ un sfert dintre bolnavi - anemie care este consecinta inflamatiei cronice, din cauza faptului ca fierul nu poate fi folosit pentru sinteza de hematii.
Detectarea factorului reumatoid este o investigatie utila pentru diagnosticul poliartritei reumatoide. Aproximativ 80 % dintre pacientii cu poliartrita reumatoida prezinta factor reumatoid detectabil in ser. Insa, factorul reumatoid apare chiar si la populatia sanatoasa (5 %) iar frecventa de aparitie creste odata cu varsta.
Se poate recolta lichid sinovial de la nivel articular. Analiza acestuia arata un numar variabil de leucocite, care majoritatea sunt polimorfonucleare. Se pot pune in evidenta ragocitele - care sunt polimorfonucleare ce au fagocitat complexe imune.
Artroscopia este o investigatie folosita pentru a evalua extinderea leziunilor. Nu se face de rutina.
Radiografia articulara este o investigatie foarte utila pentru diagnostic. Poate pune in evidenta ingustarea spatiului articular, scaderea densitatii tesutului osos in zonele paraarticulare, eroziunile marginale, deformarea articulara sau chiar anchiloza. Aceste modificari se pot intalni mai frecvent la articulatiile mici ale mainii si piciorului, precum si cea a genunchiului. Leziunile sunt in general simetrice.

Pentru diagnostic se folosesc criteriile asociatiei americane de reumatologie (diagnostic pozitiv daca sunt indeplinite 4 dintre aceste criterii):
- redoare articulara matinala de cel putin 1 ora
- artrita simultana la minim 3 arii articulare observata de medic
- artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale
- artrita simetrica cu afectarea simultana, bilaterala a aceleasi articulatii
- prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic
- prezenta serica de factor reumatoid
- modificari radiologice specifice bolii - eroziuni, decalcificari juxtaarticulare

Tratament

Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor articulare, oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartilajului.
Exista tratament medicamentos, fizioterapie, radioterapie, metode ortopedice.

Tratamentul medicamentos utilizeaza antialgice, antiinflamatorii (steroidiene si nesteroidiene) medicamente imunosupresive (ciclofosfamida, metotrexat, azatioprina) sau medicamente remitive (saruri de aur, penicilamina, antipaludice de sinteza).

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene - blocheaza sinteza de prostaglandine, prostaciclina si tromboxani si au efect antiinflamator, analgezic si antipiretic. Cele mai folosite medicamente sunt indometacinul si aspirina, dar pot fi utilizati oricare dintre medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, cu eficienta variabila. Aceste medicamente au ca reactii adverse cresterea riscului de ulcer sau de hemoragie la nivel gastric. Din acest motiv trebuie administrate in asociere cu medicamente protectoare gastrice.

Corticoterapia - este foarte eficienta in ameliorarea simptomatologiei clinice si biologice, dar nu influenteaza evolutia bolii. Este folosita mai ales pentru tratamentul vasculitei sau se poate folosi in cura scurta, pana cand incep sa-si faca efectul medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene. De asemenea pot fi folosite pentru tratarea efectelor secundare ale altor medicamente sau pentru atacurile acute de boala sau complicatiile sistemice.

Sarurile de aur - sunt mai eficiente atunci cand sunt administrate la inceputul bolii. Dureaza aproximativ doua luni pentru a se observa ameliorarea clinica. Pot determina remisiunea completa la aproximativ un sfert dintre bolnavi.

Penicilamina - este o alternativa in cazul esecului sarurilor de aur. Determina efecte secundare digestive, cutanate sau renale.

Antipaludicele de sinteza
- hidroxiclorochina este cel mai folosit preparat. Se indica controale frecvente oftalmologice in timpul administrarii acestor medicamente pentru ca pot determina retinopatie cu pierderea ireversibil a vederii.

Medicamente imunosupresive - azatioprina, ciclofosfamida, metotrexatul.
Cel mai folosit este metotrexatul pentru ca are eficienta buna si este bine suportat de majoritatea pacientilor. Cea mai frecventa reactie adversa este anemia megaloblastica.

Tratamentul local - administrare locala, in cavitatea articulara de preparate cortizonice sau practicarea indepartarii panusului articular abundent prin sclerozarea acestuia sau prin radioterapie locala. Se mai pot folosi proceduri fizioterapice care amelioreaza durerea si reduc inflamatia, produc relaxarea musculara si diminueaza redoarea matinala. Gimnastica medicala - foloseste exercitii fizice de intensitate usoara pentru articulatiile implicate.
Procedurile ortopedice sunt indicate in special in situatiile in care s-au produs deformari articulare mari. Se pot face alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare. De asemenea se poate indeparta cantitatea mare de panus articular.

terapiamedicala.ro




Ultima modificare 12 Decembrie 2009 21:56
 

Comentarii 

 
+2 #1 Daniela 2012-04-03 18:40
Foarte interesant articolul, bine documentat si facut cu mare respect pentru eventualii bolnavi care cauta informatii despre aceasta boala care o data instalata nu-ti mai da pace nici o clipa. Voi incerca remedierea prin tratament si in speranta ca voi reusi ceva, va multumesc pentru sfaturi. Sa fiti sanatosi!
Raspundeti
 
 
-1 #2 EMILIA 2012-09-28 17:42
AM POLIARTRITA REUMATOIDA AUTOIMUNA DE 3 ANI, AM DURERI ARTICULARE APROAPE PERMANENTE, CA TRATAMENT I'AU ARAVA 20MG SI SULFASALAZIN 2GR/ZI. CE SPITAL DIN BUCURESTI SA CONTACTEZ?
Raspundeti
 
 
-3 #3 ana 2012-10-25 10:00
Quoting EMILIA:
AM POLIARTRITA REUMATOIDA AUTOIMUNA DE 3 ANI, AM DURERI ARTICULARE APROAPE PERMANENTE, CA TRATAMENT I'AU ARAVA 20MG SI SULFASALAZIN 2GR/ZI. CE SPITAL DIN BUCURESTI SA CONTACTEZ?

spitalul Sfanta Maria
Raspundeti
 
 
0 #4 George 2013-01-28 22:21
Raspundeti
 
 
0 #5 George Munteanu 2013-07-12 03:49
Quoting EMILIA:
AM POLIARTRITA REUMATOIDA AUTOIMUNA DE 3 ANI, AM DURERI ARTICULARE APROAPE PERMANENTE, CA TRATAMENT I'AU ARAVA 20MG SI SULFASALAZIN 2GR/ZI. CE SPITAL DIN BUCURESTI SA CONTACTEZ?

Programati-va la Spitalul Ion Stoia fost Iulius Fucich sete Institut Metodologic de Specialitate Reumatologica
Raspundeti
 

Adaugati comentariu

Cod de securitate
Reincarcati