Anemia Biermer (anemia pernicioasa)


Descriere


Anemia Biermer este o afectiune caracterizata prin secretie inadecvata de factori intrinsec, care determina deficitul de vitamina B12, din cauza unei gastrite atrofice sau unei atrofii gastrice.

Anemia Biermer a fost descrisa pentru prima data in anul 1849 de catre Addison, iar termenul de anemie pernicioasa a fost introdus de catre Biermer in anul 1872.

Deficitul de vitamina B 12 poate determina anemie megaloblastica si/sau manifestari neurologice.
 

Cauze


Secretia de factori intrinsec in acest tip de anemie este redusa la 0 - 200 unitati pe ora si nu este influentata de substante stimulante cum ar fi histamina sau gastrina.
Factorul intrinsec este o glicoproteina secretata de catre celulele gastrice. Acest factor este obligatoriu necesar pentru vitamina B 12.

Factorul intrinsec mai este cunoscut sub numele de factorul Castle si se cupleaza cu vitamina B 12 si o transporta la nivelul celulele epiteliale din jumatate distala a intestinului subtire, unde are loc absorbtia vitaminei.
In mod normal, cantitatea sintetizata pe zi de factor intrinsec este de 70 000 unitati. Pentru absortia normala a vitaminei B 12 este necesara o cantitate de factor intrinsec de 1000 - 3 000 unitati pe zi.

In anemia Biermer au fost identificati anticorpi anti factor intrinsec la majoritatea pacientilor si anticorpi anticelula parietala ( anticorpi directionati impotriva celulelor care sintetizeaza factor intrinsec ). Acestia din urma sunt intalniti la aproximativ 85 % dintre pacienti, in ser. Acesti anticorpi sunt intalniti insa si la pacientii care prezinta afectiuni tiroidiene, ceea ce sugereaza faptul ca nu reprezinta cauza primara a atrofiei gastrice ci mai degraba o consecinta a acesteia.

Aproximativ o cincime dintre pacienti prezinta in familie un caz de anemie Biermer, ceea ce sugereaza implicarea factorilor genetici. Acestia pot determina cresterea riscului de atrofie gastica, cu aparitia deficitului de vitamina B 12.
In acelasi timp, exista dovezi care arata ca distrugerea celulelor parietale are loc prin reactii imune mediate celular.
In unele cazuri, anemia pernicioasa este asociata cu alte boli: diabet zaharat, vitiligo, mixedem.

Leziunile gastrice intalnite anemia Biermer variaza de la gastrita atrofica severa pana la atrofie gastica.
Factorul intrinsec este sintetizat de catre aceleasi celule care sintetizeaza si acidul clorhidric gastric. Prin urmare, anemia Biermer se asociaza obligatoriu cu aclorhidrie, rezistenta la administrarea de substante stimulante. In acelasi timp, nu toate cazurile de aclorhidrie gastica prezinta anemia Biermer, datorita, probabil, persistentei anumitor celulele care sintetizeaza cantitati reduse de factor intrinsec, care sunt suficiente pentru a asigura o absorbtie minima de vitamina B 12.

Anemia pernicioasa este insotita de afectarea diviziunilor celulare, care este observata mai ales pentru celulele care prezinta rata inalta de diviziune. Celulele cu rata inalta de diviziune din organism sunt in special celulele tractului gastrointestinal, tegumentul, ovarele. A fost constatata o incidenta crescuta a cancerului gastric la barbatii cu anemie pernicioasa.
De asemenea, anemia pernicioasa poate complica o afectiune cardiaca preexistenta.
 

Epidemiologie


Anemia Biermer este intalnita mai ales la persoanele din nordul Europei, iar prevalenta creste cu varsta, fiind maxima la persoanele peste 70 ani. Este intalnita mai frecvent la femei decat la barbati.
 

Simptome si semne


Manifestarile clinice sunt progresive. cel mai frecvent intalnite sunt manifestarile care insotesc anemia: astenie, paloare, dispnee. Tegumentele pot avea o usoara tenta icterica din cauza hemolizei la nivel medular.
Alte simptome: parestezii ( din cauza afectarii nervoase ), tulburari gastrointestinale ( inapetenta, greata, constipatie ), scadere ponderala, dificultate la mers.
Limba prezinta modificari caracteristice: este rosie, depapilata, neteda, dureroasa, uneori cu ulceratii ( glosita Hunter ). Parul si unghiile sunt friabile.
 

Diagnostic de laborator


Valoarea hemoglobinei poate fi normala sau usor scazuta la pacientii care sunt diagnosticati precoce. Valorile hemoglobinei se reduc progresiv, pe masura ce deficitul de vitamina B 12 se accentueaza.

Pe frotiu, hematiile au dimensiuni crescute. La nivelul maduvei hematogene se observa hematopoieza de tip megaloblastic, cu aparitia unor precursori eritrocitari de dimensiuni crescute. Acestia apar din cauza intarzierii maturarii celulare, din cauza absentei vitaminei B 12, care este necesara pentru sinteza de ADN. Celulele cresc in dimensiune pentru a se diviza, doar nu poate avea loc procesul de diviziune din cauza absentei vitaminei B 12.
Acesti precursori anormali pot fi distrusi la nivel medular - eritropoieza ineficienta. Ca urmare cresc moderat nivelurile bilirubinei indirecte.

Vitamina B 12 este necesara si pentru sinteza de ADN pentru productia de leucocite si trombocite la nivel medular. Deficitul vitaminei se asociaza in consecinta si cu scaderea numarului de leucocite ( leucopenii ) si a numarului de trombocite ( trobocitopenie ).
Concentratia serica a vitaminei B 12 este scazuta. Nu intodeauna insa nivelurile serice scazute arata anemie pernicioasa, deoarece acestea pot fi scazute si la femeile insarcinate, la persoanele varstnice si la persoanele care asociaza deficit de acid folic.
 

Diagnostic pozitiv


Nu exista nici un simptom sau semn specifice anemiei Biermer.
Pentru a se stabili cu certitudine diagnosticul este necesara punerea in evidenta a anemiei si mai ales a factorului intrinsec scazut la nivelul sucului gastric.
Evaluarea reducerii factorul intrinsec se poate face in mod direct prin masurarea nivelului factorului intrinsec in sucului gastric. Aceasta metoda este laborioasa si este preferat testul Schilling, care este o metoda indirecta.
Aprecierea factorului intrinsec la nivel gastric se face indirect prin intermediul testului Schilling.
 

Testul Schilling


Acest test apreciaza capacitatea de absorbtie a vitaminei B 12, la administrarea orala. Initial se adminimistreaza o doza de un microgram de vitamina B 12, marcata radioactiv, concomitent cu injectarea intramusculara a 1000 micrograme de vitamina neradioactiva. Aceasta vitamina administrata intramuscular satureaza proteinele plasmatice transportoare ( transcobalamina ), astfel ca vitamina administrata oral se va elimina in proportie mai mare prin urina.
Se considera testul pozitiv daca eliminarea urinara a vitaminei este mai mica de 10 % din cantitatea administrata oral. De obicei, in anemia Biermer excretia urinara este mai mica de 5 %.

In a doua etapa, daca testul este pozitiv, se administreaza pe cale orala factor intrinsec impreuna cu vitamina marcata radioactiv. Daca deficitul de factor intrinsec este cauza scaderii vitaminei B 12, excretia urinara va fi ameliorata.
 

Tratament


Tratamentul in anemia Biermer consta in administrare de vitamina B 12 pe cale intramusculara.

Se foloseste urmatoare schema de administrare:
100 micrograme intramuscular in primele doua saptamani
100 micrograme de 2-3 ori pe saptamana, in primele doua luni
5 0 - 100 micrograme intramuscular o data pe luna sau la 3 luni ( in functie de valoarea hemoglobinei ) - doza de intretinere - pe parcursul vietii

Daca sunt prezente manifestari neurologice, doza este crescuta la 1000 micrograme.

Evolutia este rapida spre ameliorare. Imediat dupa inceperea tratamentului se amelioreaza starea generala, apetitul si uscaciunea gurii. Numarul de reticulocite este maxim la 5 - 7 zile.
Valoarea hemoglobinei cresterea in medie cu un gram pe saptamana, cu disparitia anemiei in aproximativ 6 - 8 saptamani. Leucopenia se corecteaza in aproximativ doua saptamani, iar trobocitopenia in aproximativ 10 zile.

Tratamentul formelor severe se poate complica cu scaderea cantitatii de fier de la nivelul organismului, deoarece refacerea cantitatii de hemoglobina necesita un consum sporit de fier. De asemenea, tratamentul formelor sever se insoteste uneori de scaderea concentratiei potasiului din sange, ca urmare a patrunderii potasiului in celulele nou formate. Scaderea concentratiei potasiului din sange se poate insoti de aritmii cardiace severe.

Tratamentul cu vitamina B 12 trebuie suplimentat cu administrare de acid folic si unele cazuri cu administrare de fier.

Vitamina B 12 administrata intramuscular este de obicei bine tolerata. In unele cazuri pot aparea reactii alergice, manifestate prin eruptii cutanate, rareori prin soc anafilactic.




Citeste si:
  • Mioclonia, mioclonie
  • Chist hidatic
  • Flutter atrial
  • Candidoza faringiana
  • Angina Prinzmetal - diagnostic si tratament