Apendicita acuta


Apendicita acuta poate fi intalnita in orice perioada a vietii, dar este relativ rara la varstele extreme. Apendicita acuta se intalneste cel mai frecvent in decadele a doua si a treia de viata.
Complicatii cum ar fi perforatia se intalnesc mai frecvent la copiii mici si la varstnici, grupe de varsta in care mortalitatea este cea mai crescuta.
 

Apendicita acuta este mult mai putin frecventa in tarile subdezvoltate, in special in unele regiuni din Africa, fapt corelat cu obiceiurile alimentare, flora intestinala, aportul de vitamine.
 

Cauze


Apendicita acuta semnifica prezenta unui proces inflamator acut la nivelul apendicelui. Obstructia lumenului apendicelui a fost considerata mult timp drept modificarea primara care determina inflamatie.
Studiile mai recente au aratat ca ulceratia mucoasei constituie evenimentul initial in majoritatea apendicitelor acute.
Nu sunt cunoscute cu exactitate cauzele ulceratiei. Se considera ca sunt implicati factori infectiosi si virali sau bacterieni, cum ar fi de exemplu Yersinia.
Atunci cand este prezenta obstructia, aceasta este determinata de obicei de un mic fecalom, care rezulta din acumularea si condensarea materiilor fecale orala in jurul fibrelor vegetale. Lumenul apendicular poate fi de asemenea obstruat de adenopatii ganglionare (asociate cu infectii virale cum ar fi rujeola), de substante de constrast condensate, viermi intestinali (tenie, ascarizi) si tumori (carcinoame, tumori carcinoide).

Secretia de mucus determina destinderea organului. Apendicele are o capacitate de doar 0,1 - 0, 2 mililitri. Astfel presiunea in interiorul apendicelui creste foarte mult pana la 60 cmH2O.
Destinderea favorizeaza multiplicarea bacteriilor din lumen, care invadeaza peretele apendicelui, concomitent cu compromiterea intoarcerii venoase si a circulatiei arteriale.

Rezultatul final este gangrena si perforatia apendicelui. Daca procesul evolueaza lent, organele vecine, cum ar fi cecul, ileonul terminal pot constitui o bariera in jurul apendicelui, astfel ca se va forma un abces localizat.

Procesul acut determina deteriorarea rapida a circulatiei locale cu perforatie in cavitatea peritoneala.
Abcesele apendiculare primare pot produce fistule intre apendice si intestinul subtire, vezica urinara, sigmoid sau cec.

Infectia cronica a apendicelui poate sa apara in anumite infectii cronice: tuberculoza, actinomicoza, amebiaza.
Inflamatia cronica a apendicelui nu determina in mod normal durere abdominala prelungita, de mai multe saptamani sau luni.
In schimb, inflamatia cronica apendiculara determina crize recurente de apendicita acuta, care se asociaza cu rezolutia completa a inflamatiei si a simptomelor intre crize.
Apendicita acuta recurenta a fost asociata cu utilizarea necontrolata a antibioticelor.
 

Simptome si semne


Distensia apendicelui si contractiile apendiculare pot determina durere abdominala, care este aproape intodeauna simptomul initial.
Durerea este de regula slab localizata in jurul ombilicului sau la nivel epigastric.
Durerea este frecvent asociata cu necesitatea imperioasa de defecatie. Defecatia insa nu amelioreaza durerea.
Durerea initiala de tip visceral este de intensitate mica, colicativa, cu durata de 4- 6 ore. Foarte rar durerea este intensa, iar uneori pacientul nu o remarca, mai ales cand debutul este in timpul somnului.

In momentul in care suprafata peritoneala este afectata, durerea devine permanenta si mai severa, accentuata de miscare sau de tuse, localizata de obicei in fosa iliaca dreapta.

Anorexia sau lipsa poftei de mancare este foarte frecventa. La un pacient cu durere sugestiva de apendicita acuta, care prezinta pofta de mancare, diagnosticul ar trebui sa ridice suspiciuni.

Greata si varsaturile se intalnesc la aproape jumatate dintre pacienti. Varsaturile nu sunt de obicei in cantitate mare.
Foarte rar, greata si varsaturile apar inainte de durere.

Un apendice inflamat, situat in imediata apropiere a sigmoidului, poate determina diaree si poate cauza dificultati serioase de diagnostic.

In cazul in care apendicele este situat in apropierea vezicii urinare, pot sa apara disurie si polakiurie.

In mod clasic, evolutia simptomelor este: durere slab localizata in jurul ombilicului, greata si varsaturi apoi durere intensa localizata in fosa iliaca dreapta. Aceasta evolutie clasica a simptomatologiei apare la aproximativ jumatate dintre pacienti.

La examenul clinic, se constata sensibilitate la palpare. Sensibilitatea poate sa lipseasca in stadiile precoce, dar apare aproape intodeauna in stadiile finale, in functie de localizarea apendicelui.

Durerea abdominala la palpare poate sa lipseasca daca apendicele este situat in spatele cecului. De asemenea, daca apendicele este situat in pelvis se constata durere la efectuarea tuseului rectal sau vaginal.

Pacientul poate prezenta durere la flexia coapsei drepte si limitarea miscarilor din cauza afectarii peritoneului parietal.

Daca apendicele inflamat este situat in imediata apropiere a peritoneului parietal anterior se constata rigiditate musculara.

Temperatura este de obicei normala sau usor crescuta. O temperatura inalta, peste 38 grade celsius sugereaza perforatie apendiculara.

Rigiditatea musculara devine importanta pe masura ce afectiunea evolueaza spre perforatie sau spre peritonita localizata sau difuza. Foarte rar durerea dispare inainte de perforatie.

Daca perforatiei este localizata se poate palpa la o formatiune pseudotumorala, de obicei tirziu de la debutul afectiunii.

Perforatia este rara la mai putin de 24 ore de la instalarea simptomelor.

Aproximativ jumatate dintre pacienti prezinta evolutia clasica a simptomatologiei in apendicita acuta.

Restul pacientilor prezinta o mare varietate de forme atipice de boala, mai ales la femeile insarcinate si la varstele extreme.
La copiii de pana la 2 ani se constata o incidenta mare a perforatiei si a peritonitei difuze (de pana la 80 %). Din acest motiv diagnosticul de apendicita acuta la aceasta varsta este foarte important. Orice sugar sau copil care prezinta varsaturi, diaree, dureri abdominale trebuie sa fie suspectat de apendicita. La acest grup de varsta febra este mult mai frecventa iar uneori meteorismul abdominal este singurul semn.

La pacientii in varsta durerea este mai putin intensa si diagnosticul este mai frecvent intarziat. Pacientii in varsta prezinta deseori initial o formatiune pseudotumorala usor dureroasa sau pot fi diagnosticati cu o ocluzie intestinala prin aderente care survine la 5- 6 zile de la o apendicita perforatia nediagnosticata anterior.

In timpul sarcinii diagnosticul poate fi intarziat din cauza durerilor abdominale moderate, greturilor si varsaturilor din timpul sarcinii.

In ultimul trimestru de sarcina rata mortalitatii prin apendicita este maxima. Deplasarea de catre uter a apendicelui favorizeaza erorile de diagnostic.


 

Diagnostic de laborator


Investigatiile de laborator sunt mai putin utile pentru diagnostic. Diagnosticul de apendicita acuta se pune in principal pe baza datelor clinice.

Pe hemograma este frecventa leucocitoza cu neutrofilie, dar absenta acesteia nu exclude posibilitatea apendicitei acute.

Leucocitoza mai mare de 20 000 leucocite / millimetru cub poate semnifica o perforatie.

Examenul urinii este util pentru a exclude o afectiune urinara care poate mima o apendicita acuta.

Examenul radiologic al abdomenului nu este de obicei util, cu exceptia cazurilor in care apendicita a fost determinata de un fecalom, care poate fi observat astfel. Radiografia abdominala nu este indicata de rutina.

Ecografia abdominala poate pune in evidenta un apendice largit, cu perete ingrosat. In unele cazuri apendicele nu este vizibil si diagnosticul nu poate fi infirmat.

Examenul ecografic abdominal este util pentru a exclude un chist ovarian, o sarcina ectopica sau un abces ovarian.
 

Diagnostic diferential


Apendicita poate mima foarte multe afectiuni abdominale. Diagnosticul trebuie sa se bazeze in principal pe criteriile clinice.
Se considera ca pentru medicii experimentati acuratetea diagnosticului este de aproximativ 80 %.

Deoarece intarzierea in stabilirea diagnosticului este asociata cu perforatia, cu morbiditate si mortalitate crescute, este mai bine, probabil, sa se exagereze diagnosticul. In apendicita neperforata rata mortalitatii este de 0,1 %.

In apendicita perforata mortalitatea generala este de 3% si poate ajunge pana la 15 % in cazul pacientilor in varsta.

Cele mai importante afectiuni ca frecventa, observate dupa interventiile chirurgicale pentru apendicita acuta diagnosticata gresit sunt:
limfadenita mezenterica
boala inflamatorie pelvina acuta
folicul de Graaf
chist de corp luteal rupt
gastroenterita acuta

Limfadenita mezenterica acuta denumeste o afectiune intalnita in timpul interventiei chirurgicale asupra unui pacient cu sensibilitate in fosa iliaca dreapta si febra moderata si la care se evidentiaza in timpul interventiei chirurgicale ganglioni limfatici la radacina mezenterului mariti de volum si un apendice normal. Nu se cunoaste cu exactitate cauza declansatoare. La unii dintre acesti pacienti se constata infectie cu Yersinia pseudotuberculosis sau Yersinia enterocolytica. Diferentierea clinica este foarte greu de facut. Aceasta afectiune apare mai frecvent la copii decat la adulti.

Gastroenterita acuta determina de obicei diaree apoasa abundenta, greata si varsaturi, dar fara semne locale. Intre crampe abdomenul este complet relaxat. In gastroenterita cu salmonela, manifestarile abdominale sunt similare, cu toate ca durerea poate fi mai severa si mai localizata, iar febra este mai frecvent intalnita.
Gastroenterocolita acuta este cel mai frecvent diagnostic cu care se confunda apendicita pelvina acuta cu perforatie.

Alte afectiuni care prezinta dificultati de diagnostic diferential sunt:
colecistita acuta
ulcerul perforat
pancreatita acuta
ocluzia intestinala strangulata
diverticulita acuta
pielonefrita acuta
calculii ureterali

 

Tratament


Tratamentul de electie este reprezentat de interventia chirurgicala timpurie si apendicectomie, imediat ce pacientul este pregatit.

Un caz de incertitudine a diagnosticului nu se recomanda antibiotice, deoarece ar putea masca prezenta sau evolutia spre perforatie.

Apendicectomia poate fi efectuata pe cale laparoscopica.


In cazul apendicitelor la debut, pregatirea peoperatorie dureaza 1 - 2 ore.

In cazul in care pacientul prezinta infectie severa si deshidratare, asociat cu perforatie tardiva, pregatirea peoperatorie poate necesita pana la 8 ore.

Interventia chirurgicala nu este indicata cand se constata o formatiune palpabila, la 3- 5 zile de la debutul simptomelor. Motivul este ca acesti pacienti prezinta o inflamatie difuza, nu un abces definitiv, iar complicatiile exciziei sunt frecvente. Acesti pacienti necesita tratament cu antibiotice cu spectru larg, hidratare parenterala si repaus. De obicei se constata disparitia formatiunii palpabile si a simptomelor in interval de o saptamana.

Apendicectomia tardiva trebuie efectuata in siguranta dupa 3 luni. In cazul in care formatiunea creste in dimensiuni sau starea generala a pacientului se altereaza este necesar drenaj al abcesului.

Diagnosticul precoce al apendicitei acute previne aparitia complicatiilor, cele mai frecvente fiind abcesele intraabdominale, pelvine sau subfrenice care urmeaza de obicei perforatiei cu peritonita generalizata.

 




Citeste si:
  • Hemangiomul - caracteristici clinice
  • Apendicita acuta
  • Ceruloplasmina - semnificatie clinica
  • Test de toleranta la glucoza - interpretare rezultate
  • Tipuri de mers patologic - mersul talonat