Constipatie - definitie, mecanisme de actiune, tratament


Definitie

O definitie unanim acceptata  a constipatiei nu exista. Cauza  se datoreaza in primul rand dificultatii de a defini scaunul normal. Parametrii care se iau in considerare sunt: intervalul intre scaune, consistenta scaunului(avand ca parametru principal hidratarea), volumul, greutatea, hidratarea, timpii de trazit (exprimati prin numarul de markeri ingerati si eliminati pin scaun). In imensa majoritate, subiectii normali au un numar de scaune intre 3 zi si 3 saptamana; scaunul trebuie sa fie  format, de consistenta plastica, cu o greutate intre 150-200 g/ zi, eliminat fara efort si durere.

Constipatia defineste existenta unor scaune cu  un numar de mai mic de 3 pe saptamana, de consistenta inalta, ferma, dura, cu volum mic si expulzate cu efort , durere sau senzatie incompleta de evacuare. Greutatea scaunului in constipatie este adesea sub 50g, hidratarea sub 75%, iar la timpii de tranzit mai mult de 8/20 de markeri sunt neevacuati la 72 de ore.

Se considera ca pana la 30% din populatia occidentala adulta sufera de constipatie; in orice caz circa 10% din populatie consuma laxative; de asemenea un numar foarte mare de persoane care se plang de constipatie de fapt nu sufera de aceasta boala.

 

 

Aspecte fiziopatologice


Intr-o zi obisnuita cca 9 litri de de lichide tranziteaza tractul intestinal; 2 litri sunt din aport extern, 1 l saliva, 2 l suc gastric, 4 litri din sectretia biliara, pancreatica, intestin subtire; 4-5 litri se reabsorb in jejun,3-4 litri in ileon, iar in colon ajunge 1 litru de lichid din care se absoarb 800 ml, ceilalti 200 ml fiind eliminati cu scaunul. La nivelul intestinului si colonului apa se absoarbe dependent de absorbtia sodiului si a nutrientelor; in intestinul subtire sodiul este cotransportat cu ionul de clor si glucoza; la nivelul ileonului terminal, este cotransportat cu sarurile biliare; la nivelul colonului prin canalele de sodiu si prin schimbui ionice. Pentru clinica foarte important este mecanismul cotransportului sodiu-glucoza care este neinfluentat de cele mai multe din bolile diareice si are ca si corolar posibilitatea  administrarii terapeutice de solutii sodate-glucozate.

Segmentul colorectal al intestinului are, intre altele functia de transport , de concentrare si eliminare a fecalelor. 

Functia de transport se realizeaza gratie unui mecanism motor care cuprinde:
1)    Tonusul bazal al intestinului
2)    Miscarile segmentare - care malaxeaza continutul intestinal in scopuri metabolice; tot miscarile segmentare determina si hustratiile.
3)    Miscarile propulsive - peristaltice au o frecventa de 3-5 zi; fiecare unda peristaltica deternmina progresii de cateva zeci de centimetri ai continutului intestinal.

O multitudine de stimuli nervosi si mediatori regleaza motilitatea colonica si trasporturile de apa si ioni. Colonul si rectul sunt inervati de filete ce elibereaza acetilcolina si noradrenalina. Parasimpaticul stimuleaza peristaltismul si secretia de electroliti in timp ce tonusul adrenergic le diminua. De asemenea sistemul nervos autonom al colonului joaca un rol in functiunile descrise.


Exista si factori extracolonici implicati in functiunea motorie , de exemplu activitatea fizica, tonusul muculaturii abdominale, reflexul gastro-colic, factori psihici. Stimulul major implicat in peristaltica este insa volumul colonic precum si calitatea chimica a continutului. Parametrii care apreciaza calitatea functiei motorii a colonului sunt timpii de tranzit; ei se apreciaza prin ingestia unor markeri, care sunt mai apoi identificati radiologic la intervale precise de timp; in mod normal timpul de tranzit normal al colonului este de 39 de ore; 13 ore pentru ascendent si transvers, 15 ore pentru colonul stang si 11 ore pentru rectosigmoid. Intr-o constipatie , timpul pentru ascendent si transvers este peste 24 de ore, pentru colonul stang este peste  30 de ore, pentru rectosigmoid 44 de ore. Un indicator echivalent al urmaririi tranzitului  este ingestia a 20 de markeri ; daca sunt retinuti 8 la 72 de ore se poate pune dg de constipatie. 

In ce priveste functia de eliminare a fecalelor ea este realizata de prin intermediul ampulei rectale si a ultimei parti a sigmoidului care realizeaza aparatul de continenta. Reflexul de defecatie este este initiat prin distensia acuta a ampulei rectale de catre fecale; sfincterul anal intern este relaxat; rectul se contracta  si apare cresterea presiunii intraluminale; contractia volitionala a sfincterului anal extern face posibila amanarea defecatiei.  In mod normal sigmoidul realizeaza un unghi cu ampula rectala , unghi a carui micsorare  in timpul defecatiei colmateaza trecerea dinspre ampula rectala spre sigmoid impiedicand pasajul retrograd al fecalelor. 

Din punct de vedere fiziopatologic exista doua mecanisme ce explica  constipatia:
1)    prin incetinirea tranzitului - inertia colonica - este constipatie de progresiune. 
2)    prin tulburari de evacuare - dischezie ano-rectala , sau constipatie terminala.

Anamneza este foarte importanta; sunt importante simptomele dar si durata lor. Sunt importante frecventa scaunelor, simptome legate de defecatie, date despre calitatea scaunului. De asemenea folosirea de laxative. Modificarile recente ale tranzitului intestinal trebuiesc investigate  in sensul excluderii unor boli organice cum ar fi neoplasmul colo-rectal. Este necesar de investigat patologia organica digestiva si extradigestiva care poate sa fie implicata in generarea fenomenului; de asemenea trebuiesc inventariati factoii psihici: starile anxioase, emotionale, psihozele. Examenul fizic trebuie sa identifice orice patologie abdominala si pelvina. Prolapsul rectal, fisuri anale, hemoroizi, tumori rectale, fecaloame, deficiente de contractie ale sfincterului anal,  pot fi identificate la tactul rectal. 
 

 

 

Investigatiile paraclinice


- Rectosigmoidoscopia si sau colonoscopia au ca scop principal decelarea unor obstructii cum este cancerulcolo-rectal
- Irigografia poate decela , obstructii, megacolonul , megarectul, dilatarea segmentara (ex in boala Hirschprung).
- Tranzitul colonic si timpii de tranzit se investigheaza prin ingestia de markeri radioopaci
- Manometria anorectala investigheaza tulburari de motilitate ale rectului si sfincterelor precum si reflexele de defecatie.
- Studiile electromiografice anorectale sunt utilizate pentru demonstrarea unei patologii musculare intrinseci ale sfincterelor.
- Defecografia este o metoda care investigheaza functia de evacuare; se introduce in rect o substanta baritata de consistenta scaunului si apoi evacuarea ei este urmarita sub ecran fluoroscopic.

 

 

Tratament


Trebuie bine individualizat in functie varsta, intensitatea simptomelor, cauze posibile. Inaintea aplicarii tratamentului trebuie sa fim siguri ca nu exista o cauza crectabila (in primul rand trebuie exclus cancerul rectocolonic) .
Prin orice mecanism s-ar produce constipatia, prima etapa de tratament este cresterea proportiei de fibre in alimentatie, chiar daca pacientii au o dieta echilibrata. Prezenta fibrelor determina o crestere a volumului si a hidratarii scaunului fapt ce determina o accentuare a peristalticii.  Modificarea in acest sens a dietei determina adesea o ameliorare a fenomenelor. In tarile vestice, acolo unde constipatia este un fenomen des intalnit la consultatia medicala, s-a creat un sistem alimentar care utilizeaza paleta larga de produse naturale bogate in fibre.

Intre clasele de medicamente laxative utilizate :

Laxativele de volum
semintele se psyllium
metilceluloza

Laxativele hiperosmolare
citratul si hidroxidul de magneziu
Lactuloza
sorbitolul
manitolul
Emolientele
Glicerina
docusatul de sodiu
uleiuri minerale
oleu de parafina

Iritantele 
preparatele de antrachinona
cicolax
cortelax
ulei de castor
ceaiul de crusin

Prokinetice
Cisapride
Metoclopramid




Citeste si:
  • Ce este conjunctivita?
  • Infectie urinara - tratament
  • Foliculita profunda
  • Preinfarct - simptome
  • Obezitatea - definitie