Glaucom - descriere si forme clinice


Glaucomul reprezinta un sindrom caracterizat prin cresterea tensiunii oculare si care determina afectarea vederii.

Clasificare
 Glaucomul primar

- cu unghi inchis sau congestiv  acut sau cronic

- cu unghi deschis sau conic simplu

- Glaucomul malformativ sau disgenetic
- Glaucom secundar
- Glaucom absolut


Glaucomul primar: dupa aspectul clinic si evolutia sa, se imparte in doua categorii:
- Glaucomul simplu sau cu unghi deschis
- Glaucomul congestiv sau cu unghi inchis

Glaucomul cu unghi deschis este o boala cronica bilaterala ,cu o evolutie progresiva, manifestata printr-o crestere lenta a tensiunii intraoculare,care determina secundar alteratii anatomice (atrofia nervului optic cu excavatie) si tulburarii functionale (deficitul vederii centrale). Se caracterizeaza prin absenta orcarei afectiuni sau anomalii oculare, semne de congestie si unghi camerular deschis.

Se intalneste dupa varsta de 55-60 ani, la ambele sexe. Datorita absentei simptomelor subiective, glaucomul cronic simplu este forma cea mai periculoasa. Boala este descoperita accidental cu ocazia unei prescriptii de ochelari.
Simptomele obiective sunt reduse, tensiunea oculara crescuta moderat intre 25-35 mmHg. La fundul de ochise constata o excavatie papilara caracterizata printr-o infundare in forma de caldare a discului papilar. Vasele retiniene centrale se vad pe profunzimea papilei, apoi dispar si reapar la nivelul marginilor papilare deplasate nazal.In jurul papilei se observa uneori inele alb-galbui de atrofie a retelei coroidiene.
Modificarile campului vizual apar la inceput sub forma de mici scotoame izolate , iar mai tarziu sub forma unui scotom arciform (scotom BJERUM). Intr-o faza mai avansata campul vizual se ingusteaza.
Originea alteratiilor campului vizual este legata de deficientele circulatorii ale papilei nervului optic si ale retinei. Treptat campul vizual se micsoreaza concentric , in faza primara adaptarea la intuneric este alterata, vederea centrala se pierde mai tarziu.
Evolutia glaucomului se face lent, spre cecitate bilaterala prin scaderea treptata a vederii. 

Tratamentul glaucomului cronic simplu este :
- simptomatic, care urmareste scaderea tensiunii intraoculare.
- local si general : se utilizeaza substante cu actiune parasim-paticomimetica.
Medicamentele parasimpaticomimetice sau miotice au efect hipotonizant asupra ochiului prin micsorarea rezistentei la scurgerea umorii apoase.
Pentru normalizarea tensiunii oculare se administreaza pilocarpina in solutie de 1-40%. Actiunea ei dureaza 6 ore. Are actiune asupra fibrelor musculare netede. Se poate intrebuinta si seara sub forma de unguent 2%, cu efect, mai durabil decat cel al picaturilor.Ezerina sau fizostigmina se utili-zeaza in solutie 1/1000, ea actionand prin inhibarea actiunii colinesterazei. Actiune similara o au Mintacolul (solutie 1/6000), Tosmilenul(0,,25- 1%)
La persoanele in varsta medicamentele cu efect miotic sunt nefavora-bile pentru ca afecteaza vederea prin micsorarea pupilei, in cazuri de opaci-tate incipienta centrala a cristalinului.
Simpaticomimeticele actioneaza prin diminuarea secretiei ciliare si prin usurarea scurgerii umorii apoase. Se utilizeaza instilatii cu Epinefrina 1-4% si Neosinefrina 1-5%. 
Parasimpaticomimeticele pot fi administrate in asociere cu simpatico-mimeticele. Frecventa instilatiilor este determinata de forma glaucomului si de gradul tensiunii oculare. In unele cazuri este suficient sa se instileze de 3-4 ori pe zi, alteori instilatii frecvente si asocierea medicamentelor de mai sus.
Daca tratamentul local este insuficient , se va face tratament general care inhiba secretia ciliara si reduce excitabilitatea scoartei cerebrale.Pentru inhibarea secretei ciliare se utilizeaza : Acetazolamina (Ederen , Diamox, 
Diuramid), derivat sulfamidic, administrat per os.
Betablocantele (Timorol, Timoptic)scad tensiunea oculara.Nu cauzeaza mioza, se pot asocia cu alte medicamente antiglaucomatoase.
In scopul reducerii excitabilitatii scoartei cerebrale si a hipotalamusului se utilizeaza Luminalul, Largactilul, Bromurile.
Se mai utilizeaza agenti osmotici care produc o deshidratare a corpului vitrios: uree, manitol, glicerol. Tratamentul medicamentos in glau-comul cronic simplu se continua atata timp cat are efect hipotonizat, mentinand tensiunea intraoculara in limite normale. Daca nu se mai obtine acest efect, se aplica tratament chirurgical.

Glaucomul congestiv (cu unghi inchis)
Aceasta forma de glaucom survine in urma inchiderii unghiului irido-corneean. Exisa doua tipuri de glaucom congestiv: acut si cronic.
In realitate este vorba de aceeasi forma, care insa evolueaza diferit de la un anumit stadiu. Glaucomul congestiv afecteaza in special femeile intre 45-60 ani.
Stadiul prodromal (perioada de invazie) se manifesta prin tulburari vizuale tranzitorii, ce consta in : 
- vederea in cercuri colorate (curcubeu) in jurul surselor de lumina. Acest simptom apare din cauza edemului corneean provocat la cresterea tensiunii oculare ;
- intetosari periodice ale vederii ;
- dureri oculare si perioculare, mai ales dimineata.
Simptomele acestea dureaza cateva minute si apoi dispar fara urme.La inceput prodroamele sunt rare, apoi devin din ce in ce mai frecvente.

Simptome care sunt prezente in timpul prodroamelor cand si tensiunea ocualara este crescuta pot fi
- alterarea adaptarii la intuneric
- aparitia unui scotom care pleaca din pata oarba inconjurand, in sectorul nazal punctul de fixatie (scotom Bjerrum) 
Primele semne de boala (prodroamele) sunt produse deseori de insomnie, de presiune psihica, oboseala, enervari, alimentatie abundenta, utilizarea locala sau generala de atropina.Acest stadiu poate dura luni sau ani.
Stadiul de glaucom evoluat se manifesta sub forma de glaucom congestiv, acut si cronic.

Glaucomul congestiv acut se manifesta printr-o criza (atac) de hipertensiune oculara. Atacul este dezlantuit de aceleasi cauze ca si prodroamele. Bolnavii se plang de dureri accentuate cu caracter de hemicranie, insotite de greata, varsaturi si scaderea accentuata a vederii. Ele survin de obicei seara in caz de oboseala, emotii.
Dintre factorii declansatori ai glaucomului congestiv acut se pot enumera : stresul, insomnia, medicamentele cu continut de atropina, schimbarea de clima, greselile dietetice, consum exagerat de lichide.
La examenul obiectiv se constata :
- cresterea accentuata a tensiunii oculare ;
- edemul ploapelor si conjuctivelor ; 
- opalescenta corneei ;
- infectie perikeratica ;
- camera anterioara mica ; 
- pupila mare, ovalara, imobila, verzuie;
-tensiune intraoculara peste 50 mmHg ; 
Din cauza edemului corneean,examenul oftalmoscopic se face greu.Opalescenta corneei se datoreaza edemului coreean, care la examenul biomicroscopic apare format din numeroase vezicule pline cu lichid, situate in epiteliul parenchimului corneean.
La nivelul unghiului camerular se observa ca radicina irisului este in cotact cu fata posteriora a corneei, inchizand complect comunicarea dintre camera anterioara si canalul Schlemm. Modificarile la nivelul unghiului camerular se pot vedea prin gonioscopie.

Glaucomul congestiv cronic.
Se ajunge treptat de la faza prodromala la o stare de permanenta congestie oculara insotita de hipertensiune oculara continua, cu o valoare mai mica decat in atacul de glaucom.
Simptomele subiective ale progroamelor :
- incetosarea trecatoare a vederii ;
- durere oculara si perioculara usoara ;
- vederea unor cercuri colorate in jurul surselor de lumina ;
Simptomele apar in :
- momente stresante ;
- greseli dietetice ;
- oboseala
Corneea este usor opalescenta, cu sensibilitate scazuta, irisul atrofic, pupila dilatata ovalara, de culoare verzuie, camera anterioara este mai mica, unghiul camerular ingustat.
Examenul oftalmoscopic arata o excavatie papilara glaucomatoasa careia ii corespunde scaderea marcata a vederii.
La examenul perimetric se constata la inceput o crestere a petei oarbe apoi apar scotoame paracentrale, care pleaca din pata oarba si inconjoara punctul de fixatie
 

Tratament

- Chirurgical - cu rolul de a suprima riscul unor pusee noi si se va aplica de urgenta.
- Medical  pentru suprimarea durerilor adesea insuportabi-le se fac injectii retrobulare cu Novocaina, se administreaza sedative (Clordelazin,Diazepam) local instilatii cu Pilocarpina 7% , cu o frecventa ce variaza in functie de gravitatea puseului.
- Tratament medical general  se vor administra agenti osmotici hipertonici ( Glicerol 1 gr/kg corp, perfuzie venoasa de uree 33%-2 gr/kg corp),de asemeni medicamente ce reduc secretia de umoare apoasa: Acetazolamida, ederen injectii sau tablete.


Glaucomul secundar
In glaucomul secundar exista o cauza oculara sau extraoculara care determina cresterea tensiunii oculare. 
Afectiunea care face dificila scurgerea umorii apoase poate declansa glaucomul secundar.
Glaucomul secundar este de obicei unilateral si evolueaza in mod subacut, cu fenomenele subiective alarmante, alteori evolutia ei poate fi insidioasa, cronica.
Diagnosticul se pune in urma cercetarii sistematice a tensiunii oculare, a unghiului camerular, a fundului de ochi.
Clinic el poate fi secundar unor afectiuni de origine inflamatorie, vasculara, traumatica, tumorala, postoperatorie. Mai exista glaucoame secundare unor uveite, unor leziuni retiniene, glaucoame alergice, de natura cristaliniana, (glaucom prin intumescenta cristalinului, prin hipermaturitatea cataractei).
Diagnosticul se face prin cercetarea sistemica a tensiunii intraoculare, a unghiului camerular, a fundului de ochi.
Tratamentul glaucoamelor secundare este cauzal. Tratamentul local este cel al glaucomului primar, dar in iridociclite se vor utiliza midriatice.

Glaucomul absolut. Constituie faza initiala a glaucomului netratat sau insuficient tratat. El se caracterizeaza prin absenta totala a vederii si o tensiune oculara crescuta si ireductibila. La examenul obiectiv, in jurul corneei vasele au aspect de cap de maduza, datorita jenei circulatorii vasculare, corneea prezinta un edem epitelial , camera  anterioara este mica, pupila dilatata si rigida, cristalinul opacifiat.
Terapeutica este iluzorie, mioticele si betablocantele nu au eficacitate, inhibitorii anhidraza carbonica si chiar perfuziile cu substante hipersomatice nu ajuta la normalizarea tensiunii intraoculare. Interventiile fistulizante pot fi utile dar  insuficiente.
Tratamentul  urmareste scaderea durerilor print-o injectie retrobulbara cu alcool 70%. In cazurile rebele se face enuclearea globului ocular.




Citeste si:
  • Aerocolie
  • Papilom oral
  • Puroi
  • Otita - simptome
  • Ameloblastom