Gripa - diagnostic si tratament


Gripa este o afectiune acuta foarte contagioasa care evolueaza in mod epidemic. In general gripa are o evolutie benignala persoanele tinere fara comorbiditati si prezinta o morbiditate crescuta la persoanele in varsta care sufera de boli cronice. Impactul socio economic al fiecarei epidemii este important: cresterea consumului de medicamente, absenteism, etc.



Virusul gripal este un virus ARN, monocatenar, elicoidal, care face parte din familia Orthomyxoviridae. Anvelopa acestuia are doua glicoproteine antigenice: neuraminidaza si hemaglutinina.
Hemaglutinina fixeaza virusul pe receptorii celulari si permite aglutinarea hematiilor anumitor specii de animale.
Neuraminidaza permite eliberarea particulelor virale fixate de suprafata celulelor respiratorii si diseminarea virusului in tot epiteliul respirator.

In functie de caracterele antigenice exista trei tipuri majore de virus: A, B, C si care sunt distincte, nu prezinta imunitateincrucisata.

Principala caracteristica virusului gripal este marea labilitate genetica: genele care codeaza proteinele de suprafata se modifica in mod constant prin mecanisme incomplet cunoscute. Aceste modificari apar prima data in tarile din Asia, ceea ce permite identificarea acestora si prepararea de tulpini pentru vaccinurile care se folosesc in campaniile anuale.

Tulpinile virale sunt denumite in functie de: tipul antigenic, gazda de origine, originea geografica, numarul susei, anul izolarii. Pentru tulpinile virale de tip A se precizeaza si tipul antigenelor - hemaglutinina si neuraminidaza.

Variabilitatea antigenica, mai ales a tipului A, explica absenta imunitatii durabila dupa boala si dificultatile pe care le intampina campaniile de vaccinare.

Epidemiologie


In tarile cu climat temperat numarul cazurilor de gripa creste in timpul iernii cu existenta a doua valuri succesive: exista o crestere brutala a numarului de cazuri care este legata de virusul A si care are o evolutie scurta si un val cu evolutie mai prelungita, pana in primavara.

Pentru virusurile gripale B si C rezervorul este aproape exclusiv uman. Virusul gripal de tip A infecteaza si alte specii de animale: mamifere, pasari. Pasarile sunt singurele animale care sunt capabile sa gazduiasca toate tipurile de virus gripal.
Modalitatea de transmitere este directa, prin intermediul secretiilor respiratorii contaminate. Virusul difuzeaza rapid, este extrem de contagios iar incubatia este scurta.
Contagiozitatea incepe cu o zi inainte si 6 zile dupa debutul simptomatologiei. O epidemie afecteaza intre 30 si 60 % dintre persoanele care nu sunt imunizate.
Epidemiile de gripa survin la interval mai lungi sau mai scurte, in functie de diferiti factori. O schimbare antigienica brusca si completa la nivelul hemaglutininei sau neuraminidazei determina aparitia unei tulpini care poate fi responsabila de o pandemie. Pandemia se caracterizeaza prin rapiditate si intensitate a difuzarii, cu morbiditate crescuta. Pandemiile au de obicei originea in tarile Asiei de sud est. Extinderea este favorizata de mijloacele moderne de transport. De obicei pandemiile survin la un interval de aproximativ 15 ani. Aceste schimbari importante la nivelul antigenelor virale se numesc variatii antigenice majore.
Intre pandemii, evolutia progresiva si permanenta a antigenelor de suprafata virala, determina persistenta endemica in populatie a virusului si este responsabila de aparitia unor epidemii sezoniere, mai ales iarna si care afecteaza mai ales copii de varsta scolara care nu au fost imunizati. Epidemiile datorate virusului A, virus care are cel mai inalt potential evolutiv, evolueaza dupa un ciclu scurt de 2 - 3 ani si determina aparitia unor focare caracterizate prin mortalitate crescuta mai ales la persoanele in varsta.
Epidemiile datorate virusului B au un ciclu mai lung 5 - 6 ani, sunt mai localizate, mai putin severe si se pot asocia cu epidemie determinata de virusul A.
Virusul C, este responsabil de epidemii localizate sau de cazuri sporadice.

Ciclul de replicare virala


Hemaglutinina virusului gripal se fixeaza initial in mod reversibil apoi ireversibil de un receptor specific de suprafata la nivelul celulelor epiteliului respirator. Aceasta fixare este urmata de penetrare intracelulara, apoi de replicarea virala. Virionii nou formati sunt eliberati datorita neuraminidazei.

Eliberarea virionilor este urmata de necroza si liza celulara. Virusul se replica in epiteliul cailor respiratorii. Membrana bazala este respectata. Este constatata aparitia unui infiltrat inflamator la nivelul submucoasei, cu edem interstitial, infiltrat macrofagic, descuamari hemoragice in celulele alveolare, edem pulmonar si tromboza capilara. Viremia este inconstanta si tranzitorie.

Manifestari clinice


Incubatia este scurta, in medie doua zile. Debutul este brutala, cu stare de rau general, frisoane, febra inalta, cefalee si mialgii. Faza de stare se caracterizeaza prin existenta unui contrast intre simptomatologie si examenul clinic care este sarac.

Sindromul infectios se caracterizeaza prin febra, tahicardie, frisoane, astenie, anorexie. Pacientul prezinta afectare respiratorie: rinoree, dureri faringiene, disfagie, disfonie, arsuri retrosternale, tuse seaca, dureroasa. Pacientul acuza dureri difuze la nivel articular sau muscular, lombalgii, cefalee localizata mai ales retroorbitar, fotofobie.

La examenul clinic se constata eritem al faringelui, limba saburala, in rare cazuri raluri subcrepitante.

De obicei evolutia clinica este spontan favorabila in aproximativ 7 zile. Febra scade brusc iar celalalte simptome dispar simultan. Tusea poate persista cateva saptamani.

Gripa la femeia insarcinata


Virusul are capacitatea sa traverseze bariera placentara. Riscul de deces este crescut la femeia insarcinata din cauza complicatiilor pulmonare. Pentru fat exista un risc crescut de avort spontan precoce, prematuritate, malformatii congenitale mai ales neurologice, daca gripa survine in primul trimestru.

Gripa la copii


La copilul sub un an majoritatea formelor sunt usoare, dar pot exista si forme septicemice.
Diagnosticul de gripa pentru copilul cu varsta intre 3 - 5 ani este dificil pentru ca simptomele sunt mai putin specifice: somnolenta, dureri abdominale, greata, varsaturi, diaree. Este prezenta febra inalta.

Gripa la persoanele in varsta


La persoanele in varsta se constata cresterea numarului de spitalizati, cresterea mortalitatii. Simptomatologia este similara pacientului adult. Evolutia este mai severa prin suprainfectie bacteriana mai ales la nivel respirator.

Complicatii


Complicatii respiratorii

Virusul gripal poate determina pneumonie virala primara sau gripa maligna care este rara dar severa. Virusul gripal poate determina aparitia unor leziuni pulmonare cu edem pulmonar si insuficienta respiratorie acuta, care apare dupa cateva zile de la debutul unei gripe aparent banale. Evolutia este de obicei spre deces, in ciuda masurilor de terapie instituite. In acelasi timp sunt prezente manifestari extra respiratorii: miocardita, pericardita, insuficienta renala, meningoencefalita, hepatita.

Pneumonia bacteriana secundara este cea mai frecventa complicatie care determina spitalizare. Suprainfectia bacteriana pulmonara este mai frecventa la pacientul in varsta. Cele mai frecvente bacterii implicate sunt: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Pseudomonas aeruginosa. Pneumonia bacteriana secundara survine la aproximativ 6 zile dupa debutul simptomatologiei, iar tabloul clinic prezinta o evolutie in doua faze: prima faza este caracterizata prin simptomatologie specifica gripei, dupa care urmeaza o ameliorare partiala, cu aparitia celei de-a doua doua faze caracterizata prin recidiva febrile, tuse productiva si dispnee.

Bronsita acuta este cea mai frecventa complicatie respiratorie - aproximativ 20 % la adult. Virusul gripal determina exacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive, astmului.

Virusul gripal poate determina otita secundara acuta mai ales in cazul virusului gripal A.
Sunt cunoscute numeroase complicatii extrarespiratorii: miocardita, pericardita, miozita, meningita, meningoencefalita, poliradiculonevrite, sindromul Reye.

Diagnostic


Diagnosticul se bazeaza in principal pe examenul clinic si anamneza in contextul epidemiologic. Hemograma este de regula normala, poate exista o neutropenie inconstanta. Leucocitoza sugereaza o suprainfectie, dar uneori poate sa apara chiar in absenta acesteia.
Radiografia pulmonara poate fi normala sau poate arata un aspect de pneumopatie atipica interstitiala.
Diagnosticul etiologic nu este necesar in majoritatea cazurilor. Diagnosticul poate fi facut prin evidentierea antigenelor virale prin ELISAimunofluorescenta, reactia de polimerizare in lant care identifica genomul viral.
tehnica de referinta este izolarea virusului in culturi celulare. De asemenea diagnosticul mai poate fi pus cu ajutorul tehnicilor serologice prin evidentierea anticorpilor specifici.

Tratament


Tratamentul antiviral specific se bazeaza pe:
amantadina - este un medicament care nu este bine tolerat, din cauza manifestarilor secundare digestive si neuropsihice. Utilizarea este rezervata suselor rezistente la alte medicamente antivirale
- inhibitorii de neuraminidaza - oseltamivir ( Tamiflu), zanamivir (Relenza). Oseltamivir este indicat in tratamentul gripei si are eficienta maxima daca este administrat cu doua zile inainte de debutul simptomelor. Nu trebuie administrat la femeia gravida si poate avea ca efecte secundare greata si varsaturile. Zanamivir - administrat similar oseltamivir cu doua zile inainte de debutul episodului gripal poate diminua durata si severitatea simptomelor. Nu poate fi utilizat la femeia insarcinata sau care alapteaza.

Tratamentul simptomatic:
- repaus, rehidratare, dieta echilibrata
- antipiretice, antitusive

Tratamentul antibiotic - nu este indicat decat in cazul complicatiilor bacteriene. Gripa maligna se trateaza in serviciile de terapie intensiva.

Profilaxie


Masuri colective de profilaxie
- masuri de igiena - pot diminua transmiterea virusului - evitarea contactului cu persoanele infectate, spalarea mainilor dupa contactul cu persoanele infectate

Masuri individuale de profilaxie
- singurul medicament care poate preveni aparitia gripei este oseltamivir, in cazul post expunerii
- vaccinarea - vaccinul este o suspensie virala inactivata, preparata pe ou de gaina. Tulpina este stabilita in fiecare an de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii in functie de datele epidemiologice din anul respectiv. Vaccinul este eficace mai ales la persoanele adulte cu un sistem imunitar bun (pana la 90%). Vaccinarea este mai putin eficienta la persoanele in varsta. Vaccinarea reduce numarul cazurilor de complicatii respiratorii bacteriene, numarul zilelor de spitalizare si mortalitatea.


Vaccinarea este recomandata la:
- persoanele in varsta, peste 65 ani
- persoanele cu afectiuni brohopulmonare cronice, astm, mucoviscidoza
- pacientii cu afectiuni renale severe
- pacientii cu cardiopatie congenitala, insuficienta cardiaca, valvulopatii
- pacientii cu diabet insulinodependent sau diabet non insulinodependent
- persoanele cu deficite imunitare celulare, la persoanele cu infectie HIV decizia de vaccinare trebuie luata de medicul curant infectionist
- persoanele din mediul sanitar sau alte categorii profesionale care vin in contact cu subiectii la risc 




Citeste si:
  • Hernia de disc lombara
  • Tuberculoza cutanata
  • Ce este cerebelul?
  • Sindromul de hiperventilatie
  • Insulinorezistenta