Guta


Guta este o afectiune reumatica determinata de o o anomalie a metabolismului purinelor, caracterizata prin cresterea in sange a nivelului acidului uric si aparitia unor episoade recurente de artrita acuta asociata cu nefropatie interstitiala cronica, litiaza urinara si depunerea periferice tisulare de tofi gutosi.
Influenta genetica este importanta aproximativ 40 % dintre bolnavi avand antecedente heredocolaterale de guta.

Fiziopatologie

Acidul uric reprezinta un produs al catabolismului purinelor endogene si alimentare. Acidul uric trebuie eliminat din organism pentru ca nu mai poate fi metabolizat in continuare. Procesul se realizeaza prin excretie urinara (majoritara - 2 / 3) sau pe cale digestiva (1 / 3) prin intermediul secretiilor gastrice, intestinale sau chiar biliare.
Acidul uric este degradat de catre bacteriile colonice. Daca se instaleaza insuficienta renala, organismul raspunde prin cresterea eliminarii digestive de acid uric.
La o persoana normala valorile acidul uric plasmatic sunt de aproximativ 5 miligrame %. Eliminarea zilnica de acid uric este de 0, 5 grame.
Se considera ca exista stare de hiperuricemie atunci cand valorile serice ale acidului uric cresc peste 7 miligrame %. Exista mai multe cauze si mecanisme prin care se produce hiperuricemie. Cele doua mecanisme principale sunt supraproductia de acid uric sau scaderea eliminarii renale. Supraproductia reprezinta mecanismul dominant atunci cand individul elimina urinar peste 600 - 700 miligrame pe zi, in conditiile unei functii renale normale. Acest mecanism este intalnit la 10 % dintre bolnavii cu guta.
Exista anumite deficite enzimatice care determina productie excesiva de acid uric prin accelerarea ratei de biosinteza a purinelor. Acesti pacienti au un debut la varsta tanara si o incidenta mare a litiazei urinare.
Hiperuricemia secundara apare in cursul evolutiei altor boli sau este o consecinta administrarii unor medicamente. Hiperuricemia secundara din cursul evolutiei altor boli se poate intalni in mielomul multiplu, psoriazis, leucemie, limfoame, policitemie, mai ales in timpul tratamentului citostatic cand are loc o distrugere celulara excesiva cu eliberare crescuta de acid uric prin metabolismul acizilor nucleici.

Majoritatea bolnavilor cu guta (90 %) prezinta un deficit renal de eliminare a acidului uric. Acidul uric urinar este rezultatul unui proces activ de secretie tubulara. La pacientii cu insuficienta renala se constata hiperuricemie prin reducerea filtratului glomerular, insa aceasta situatie duce doar in putine cazuri la aparitia gutei.

Cresterea acidului uric plasmatic se poate intalni in:
- cetoacidoza diabetica
- consumul excesiv de alcool
- stari de inanitie
- medicamente care blocheaza secretia tubulara de acid uric: diuretice, acetazolamida, pirazinamida, etambutolul, acid nicotinic, salicilatii in doze mici

Guta poate fi determinata atat de cresterea productiei sau scaderea excretiei urinare de acid uric. Rezultatul este acumularea acestuia in organism. O persoana sanatoasa prezinta aproximativ un gram de acid uric in organism. La un pacient cu guta aceasta valoare se ridica la aproximativ 4 grame iar daca sunt prezenti tofi gutosi cantitatea poate creste peste 30 de grame.

Manifestari clinice

Guta prezinta 4 stadii:
- stadiul asimptomatic
- artrita acuta
- perioada intercritica
- guta cronica cu depunere de tofi gutosi

Faza asimptomatica - nu prezinta nici un semn clinic sau simptom caracteristic. Probele de laborator evidentiaza cresterea acidului uric plasmatic. La femei boala apare cel mai frecvent dupa menopauza, in timp ce la barbat hiperuricemia se instaleaza la pubertate, iar la maturitate apar primele semne de boala. Guta determinata de defecte enzimatice prezinta hiperuricemie inca de la nastere. Cresterea cantitatii de acid uric la nivel plasmatic se coreleaza cu riscul de aparitie a litiazei renale.

Nu toti pacientii cu hiperuricemie prezinta manifestari clinice. Doar aproximativ 5 % dintre acestia prezinta manifestari clinice, dupa o evolutie asimptomatica lunga de cativa ani, uneori chiar 20 - 30 de ani.
Manifestarile clinice apar prin depunerea cristalelor de urat de sodiu in sinoviala. Atacul acut de guta poate fi declansat de traumatisme, ingestie de alcool, excese alimentare, medicamente, interventii chirugicale, hemoragii, infectii, radioterapie. Precipitarea uratilor de sodiu are loc mai ales la nivelul articulatiilor care au o temperatura mai scazuta. Articulatiile mai calde, cele acoperite de muschi, cum ar fi articulatia umarului sau a soldului prezinta mai rar fenomene de artrita gutoasa.

Debutul clinic este monoarticular in majoritatea cazurilor (peste 80 %), cea mai frecventa articulatie afectata este cea a halucelui la nivel metatarsofalangian. Atacurile pot avea loc la glezne, calcai, genunchi, pumn, degetele maini sau cot. Sunt foarte rare afectarile umarului, soldului, coloanei vertebrale, articulatiei sacroiliace, sternoclaviculare sau temporomandibulare.

Sunt afectate articulatiile care sunt mai distale (mai indepartate de centru) datorita temperaturii mai scazute in articulatii.

Primul atac de guta poate fi precedat de senzatii de arsura, durere surda, parestezii la nivelul articulatiilor. Atacul acut survine in perioada de sanatate, cel mai frecvent noaptea si poate trezi bolnavul din somn. Articulatia are un aspect rosu, este mai calda si creste in dimensiuni, poate sugera un aspect infectios, de artrita septica. De asemenea, se poate insoti de cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor, leucocitoza, febra sau afectarea limfaticelor locale. Primul atac poate dura cateva ore sau cateva zile dupa care fenomenele regreseaza si pacientul recupereaza starea de sanatate.

Dupa primul atac de guta unii pacienti pot ramane asimptomatici tot restul vietii (maxim 10 %). La alti pacienti al doilea atac poate aparea dupa mai multi ani in care nu sunt prezente simptome. La cei mai multi repetarea atacului survine pana la 2 ani. De asemenea, majoritatea pacientilor prezinta un al doilea episod acut in primul an. Frecventa atacurilor este mai mare la pacientii care nu sunt tratati. Pot fi afectate atat sinovialele cat si tendoanele, mai ales tendonul lui Ahile.
Atunci cand numarul atacurilor este foarte mare se considera ca pacientul a intrat in faza de guta cronica. Foarte rar apar tofi gutosi dupa primul atac de guta.

Forma cronica de guta cu depunerea de tofi este urmarea acumularii progresive de acid uric in organism care determina depune tisulare. In medie, sunt necesare mai multi ani (aproximativ 10) de la debutul bolii pana la prima observare a depunerii de tofi gutosi. Incidenta acestora a scazut considerabil datorita tratamentului precoce care se practica actual.
Excesul de cristale de urat de sodiu care este depus la nivel tisular determina aparitia unei reactii inflamatorii cu acumulare de celule imunocompetente: mononucleare, celule epitelioide, celule gigante care sunt dispuse circular in jurul depunerilor de cristale. Sunt afectate mai ales structurile bogate in proteoglicani, pentru ca acestea au afinitate crescuta pentru uratul sodic. tofii gutosi se pot depune in tegument, mai ales in derm, la nivel renal dar in primul rand in cartilaj si epifiza osoasa, sinoviala sau teci tendinoase.
Cele mai frecvente tesuturi unde se constata prezenta tofilor sunt:
- ureche
- degete
- mana
- genunchi
- picioare
- tendonului lui Ahile
- suprafata ulnara a antebratului

Depunerile de urat de sodiu nu sunt constatate la nivelul ficatului, splinei, plamanului sau sistemului nervos central. Depunerea tisulare de cristale prezinta o simptomatologie usoara, progresiva, spre deosebire de depunerea in cavitatea articulara. In cavitatea articulara dezvoltarea tofilor gutosi poate determina degenerarea cartilajului articular, proliferarea sinoviala, formare de panus care amplifica distructia cartilajului si osului subcondral cu aparitia eroziunilor marginale. Toate aceste fenomene determina alterarea structurilor articulare si deformarea articulatiei.

Articulatia poate fi deformata prin degenerarea structurilor articulare si dezvoltarea tofilor gutosi de dimensiuni mari, situati periarticular. Afectarea articulara, anchiloza fibroasa determinata de proliferarea osului marginal si afectarea tendoanelor determina limitarea miscarilor fiziologice.
Tofii gutosi determina cresterea presiunii asupra tegumentului. Pielea este in tensiune si se poate ulcera, cu scurgerea unei substante albe de consistenta pastoasa. Aceasta substanta reprezinta cristalele de urat de sodiu. Desi exista eroziunea pielii, suprainfectia se instaleaza foarte rar.
Intensitatea dureroasa a atacurilor de guta scade odata cu aparitia tofilor gutosi. Tofii gutosi pot fi confundati cu nodulii reumatoizi sau cu alte tipuri de noduli subcutani.

Afectarea renala in guta este prezenta la toti pacientii, cu o intensitate variabila. Afectarea renala este progresiva si poate determina insuficienta renala cronica. Aproximativ o cincime dintre bolnavii cronici cu guta decedeaza prin insuficienta renala cronica. Primele manifestari sunt datorate proteinuriei care poate cauza sindrom nefrotic. De asemenea, rinichiul pierde capacitatea de a concentra urina.
Cresterea rapida a acidului uric seric poate determina instalarea unei nefropatii obstructive. Aceasta situatie, cand acidul uric seric creste peste 20 miligrame % se poate intalni in cazul leucemiei sau limfoamelor, atunci cand acestea sunt tratate prin chimioterapie agresiva. Prezenta unei cantitati importante de acid uric la nivel urinar poate cauza precipitarea acestuia si obstructia renala. Apare insuficienta renala acuta care trebuie tratata rapid.
Chiar si in lipsa unei cresteri dramatice a acidului uric seric, in guta cronica exista probabilitatea crescuta de a dezvolta litiaza urinara. Litiaza urinara apare la o cincime dintre pacientii cu guta. Acestia au un risc de 1 000 mai mare decat populatia generala de a face litiaza urinara. Aparitia litiazei urinare este favorizata de cresterea constanta, pe o perioada mai lunga de timp, a acidului uric seric si la nivel renal. Litiaza urinara se intalneste mai ales in guta secundara.

Diagnostic

Guta trebuie suspicionata la un pacient care prezinta artrita unica, cu debut brusc, la articulatia haluceului - metatarsofalangian. Primul atac de guta apare de obicei dupa un exces alimentar, dupa consumul de bauturi alcoolice, dupa stress sau interventii chirurgicale. Prezenta tofilor gutosi reprezinta un semn important pentru diagnostic. Primul atac de guta se poate insoti de febra.
Cel mai important examenul biologic pentru diagnostic este nivelul acidului uric sanguin, care este crescut la majoritatea pacientilor (90 %). Exista cazuri mai rare in care acidul uric este normal. Creatinina si ureea sanguine sunt necesare pentru evaluarea functiei renale. Examenul de urina poate evidentia albuminurie iar sedimentul cristale de acid uric.
Examenul lichidului articular - macroscopic este prezent un lichid galbui, tulbure, cu vascozitate scazuta, se evidentiaza cristale de urat de sodiu, libere in lichidul sinovial sau prezente in interiorul leucocitelor. Numarul leucocitelor articulare este mult crescut, cu predominenta polimorfonuclearelor.
Examenul radiologic - evidentiaza leziuni osoase care apar tardiv in evolutia bolii. Se constata ingustarea spatiului articular, prezenta de eroziuni subcondrale, formare de osteofite si de geode la nivelul osului. Geodele se gasesc mai ales la oasele mainii si piciorului. Ele se grupeaza la marginea osului si determina aspectul de os suflat. Acest aspect este caracteristic pentru guta. Tot la examenul radiologic se poate observa osteoporoza periarticulara.

Tratament

Tratamentul are trei etape importante:
- tratamentul atacului acut de guta
- tratamentul hiperuricemiei
- tratamentul complicatiilor renale

Tratamentul atacului acut de guta - se indica evacuarea lichidului articular, care este incarcat cu cristale de acid uric. Prin indepartarea acestui lichid se elimina elementul cauzal al artritei acute. Se imobilizeaza articulatia pentru a fi pusa in repaus. Se instituie tratament medicamentos:
- colchicina - trebuie administrata cat mai rapid, poate determina efecte secundare importante. Nu trebuie administrat la pacientii cu neutropenie. Se admnistreaza pe cale orala initial, cu o doza de atac, urmata de doze administrate din ora in ora. Doza maxima este de 6 miligrame / zi.
- indometacin - este un antiinflamator nesteroidian, poate fi administrat in doza maxima de 2 00 miligrame / zi.
- fenilbutazona - este de asemenea un medicament antiinflamator nesteroidian, doza maxima care se poate administra pe zi este de 600 miligrame / zi.
- corticosteroizii - au eficienta redusa in atacul acut de guta in administrarea pe cale generala. Se pot administra injectabil local in cazul afectarilor articulare sau bursitelor. Aceasta administrare permite scaderea dozelor de colchicina sau fenilbutazona.

Tratamentul hiperuricemiei - dupa tratamentul si remiterea primului atac de guta este necesar un tratament cronic, pe toata durata vietii pentru a tine sub control nivelul acidului uric seric. Chiar daca este asimptomatic, nivelul acidului uric trebuie mentinut in limite normale.
Pe langa tratamentul medicamentos sunt necesare masuri generale:
- se contraindica consumul de alcool, pentru ca poate creste uricemia
- se recomanda o dieta restrictiva, care sa scada aportul de purine - se va evita consumul urmatoarelor alimente: extracte de carne, carne de vitel, curcan, gasca, sunca, vanat, moluste, ficat, rinichi, sardelele. Urmatoarele alimente au o cantitate medie de purine: creier, limba, peste, carne de porc, ciuperci, mazare, spanac. Alimentele fara purine sunt: alimente pe baza de faina, ou, grasimi, lactate, dulciuri (exceptie fac cele cu fructoza - pentru ca fructoza poate creste brusc sinteza de acid uric).
- se recomanda scadere ponderala - se constata ca pacientii care scad in greutate prezinta si scaderea acidului uric seric
- controlarea lipidelor serice
- restrangerea aportului de proteine la aproximativ 80 grame / zi pentru o dieta bogata in proteine determina cresterea sintezei purinelor endogene
- controlul hipertensiunii arteriale, nu se recomanda utilizarea diureticelor tiazidice

Medicamentele care scad uricemia se impart in doua grupe: medicamente care cresc excretia renala de acid uric si medicamente care scad sinteza acestuia.
Medicamentele care cresc excretia renala de acid uric sunt indicate in cazul functiei renale normale, pentru ca predispun la litiaza renala. Pentru a scadea riscul de dezvoltare al litiazei renale se recomanda suplimentarea aportului hidric, pentru a scadea concentratia acidului uric renal. Urmatoarele medicamente sunt folosite in tratamentul hiperuricemiei:
- probenecid - creste concentratia urinara de acid uric prin inhibarea resorbtiei tubulare
- sulfinpirazona - este de cateva ori mai eficient decat probenecidul, este un derivat de fenilbutazona

Cel mai folosit medicament pentru tratamentul gutei care actioneaza prin scaderea sintezei de acid uric este allopurinolul. Acesta inhiba o enzima numita xantinoxidaza care intervine in etapele formarii acidului uric. Cele mai frecvente reactii adverse sunt: caderea parului, febra, greata, varsaturi, eruptii tegumentare, inhibitia medulara, hepatita, vasculita.

Tratamentul complicatiilor renale - mentinerea in stare solubila a acidului uric in urina previne aparitia nefropatiei urice. Aceasta se realizeaza prin suplimentarea aportului hidric (2 - 3 litri / zi) si prin alcalinizarea urinei care se face prin administrare de bicarbonat de sodiu asociat eventual cu acetazolamida. Pentru cresterea diurezei renale se poate administra furosemid.
Tratamentul tofilor gutosi se face medicamentos asociat cu aport lichidian crescut. Daca acestea sunt de dimensiuni importante se pot extirpa chirurgical.

Evolutie - este variabila in functie de varsta debutului, gradul afectarii renale si intensitatea uricemiei. Cazurile cu debut in copilarie au un prognostic mai putin favorabil. Guta care este o manifestare secundara altor boli are acelasi prognostic cu cel al bolii de baza.




Citeste si:
  • Meningita meningococica
  • Reumatism articular acut
  • Litiaza salivara - diagnostic
  • Candidoza faringiana
  • Embolia pulmonara