Hernia de disc lombara


Notiuni de anatomie


O vertebra este formata din:  
- corp vertebral
- arc vertebral 
- pediculi vertebrali
- lame vertebrale
- apofize

Coloana in intregime este formata prin suprapunerea vertebrelor se formeaza canalul rahidian, iar
la nivelul pediculilor se formeaza gaurile de conjugare, prin care nervii spinali parasesc canalul vertebral.

 

Fiziopatologie


Trecerea radacinii printr-un canal osos (gaura de conjugare) o face deosebit de vulnerabila la compresiune si/sau inflamatie. Degenerescenta ligamentului longitudinal posterior si a inelului fibros, obezitatea, intalnite la adulti de varsta medie sau avansata pot fi asociate cu dureri lombare moderate recidivante.

O miscare brusca poate determina ruperea inelului fibros cu hernierea nucleului pulpos si compresiunea radacinii corespunzatoare. Iritatia mecanica si chimica prin componentii nucleului pulpos au ca rezultat o inflamatie radiculara nespecifica. Cele doua componente (compresiunea mecanica si inflamatia nespecifica) sunt responsabile in proportii variate de simptomatologia clinica.

 

Tablou clinic


Anamneza poate evidentia un efort fizic declansator sau episoade anterioare de lombalgie/lombosciatica.

Discurile cele mai afectate sunt L5-S1 si L4-L5, hernia de disc putand fiind intalnita la toate celelalte niveluri cu frecventa mai mica. Distingem un sindrom vertebral si unul radicular.

Sindromul vertebral
Nu ne furnizeaza informatii cu privire la radacina afectata, spunandu-ne doar ca ceva se petrece la nivel lombar. Se datoreaza reflexelor nervoase locale. Cuprinde:
•    scolioza
•    rectitudinea coloanei lombare cu stergerea lordozei fiziologice
•    contractura musculaturii paravertebrale, mai accentuata de partea afectata

Sindromul radicular
Este caracteristic fiecarei radacini in parte. Nervii spinali sunt nervi periferici, deci se vor urmari toate functiile lor: algica, motilitate, sensibilitate, reflexa si trofica.

Afectarea L4-L5

- durere lombara iradiata pe fata laterala a coapsei si gambei, uneori pana la nivelul halucelui
- pareza SPE (nerv peronier comun) cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului
- hipoestezie, parestezii pe fata laterala a gambei si in spatiul I interdigital
- fara tulburari de reflexe osteotendinoase
- fara tulburari trofice

Afectarea L5-S1

- durere lombara iradiata pe fata dorsala a coapsei si gambei, uneori pana la nivelul degetului mic
- pareza SPI (nerv tibial) cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei plantare a piciorului
- hipoestezie, parestezii pe marginea laterala a piciorului si degetul mic
- reflex achilean diminuat sau abolit
- atrofie a musculaturii gambei

Semnul Lasegue
Pacientul se afla in decubitus dorsal. Flexia membrului inferior extins pe abdomen este limitata de durerea provocata prin punerea sub tensiune a radacinii.

Afectarea biradiculara
Hernia se afla la nivelul superior, dar fiind de dimensiuni mai importante si localizare paramediana, afecteaza si radacina imediat urmatoare.

Sindromul de coada de cal
Hernia are dimensiuni importante, comprimand toate radacinile cozii de cal. Simptomatologia se completeaza cu tulburari sfincteriene si tulburari de sensibilitate in perineu.

Investigatii paraclinice


Radiografia simpla. Prea putin importanta pentru diagnosticul pozitiv, pune in evidenta modificarile coloanei lombare: scolioza si pensarea spatiului intervertebral pe imaginile AP, rectitudinea coloanei in incidenta LL. Poate fi utila in diagnosticul diferential atunci cand exista suspiciunea unei metastaze osoase la acest nivel.

Examenul CT. Poate evidentia cu deosebita precizie hernia de disc precum si eventuala existenta a osteofitilor compresivi. Injectarea prealabila a unei substante de contrast iodate intratecal (mieloCT) creste acuratetea examinarii. Pot fi realizate imagini de reconstructie bidimensionala.

Examenul RMN. Evidentiaza hernia de disc si tesuturile din jur, dar este mai putin eficient decat CT in aprecierea structurilor osoase.


Mielografia. Investigatie invaziva, presupune realizarea unei punctii lombare si injectarea unei substante de contrast iodate in fundul de sac dural. Evidentiaza amprenta (lipsa de umplere) lasata de discului herniat asupra sacului dural si a radacinii.

 

Diagnostic diferential


1.    afectiuni vertebrale

- hiperlordoze
- scolioze
- tumori – osteosarcom, angiom vertebral, metastaze
- morbul Pott lombar
- artrita sacroiliaca
- spondilolistezis
- spondilartroza
- spondilita anchilopoetica
- stenoza de canal lombar

2.    compresiuni radiculare de origine ligamentara

3.    afectiuni ale articulatiilor membrelor inferioare

4.    afectiuni ale spatiului epidural

- varice epidurale
- procese infectioase, tumori
- anomalii ale sacului dural si tecilor radiculare

5.    alte afectiuni

- neurinoame, ependimoame
- sclerora in placi, scleroza laterala amiotrofica
- afectarea plexului lombosacrat (tumori, perianexita, abces ischiorectal)
- colica renala sau apendiculara

 

Tratament


Tratament medical

- repaus la pat
- antialge - pentzocina, propoxifen, meperidim
- decontracturante musculare
- antiinflamatorii -  indometacin,  ibuprofen, naproxen, corticoizi    

Tratament chirurgical

Indicatii 
o    esecul tratamentului medical dupa 3 saptamani 
o    agravare sub tratament medical
o    de urgenta in cazul sindromului de coada de cal sau a semnelor de pareza care nu se amelioreaza dupa 1-2 zile de tratament




Citeste si:
  • Ce este fibroza?
  • Flutter atrial
  • Fasciculatie, fasciculatia
  • Sindrom Behcet
  • Unghie incarnata