Infarct miocardic acut


Infarctul miocardic acut presupune tromboza completa a coronarei afectate, cu instalarea necrozei inchemice in teritoriul vasului irigat de aceasta.


Cele mai frecvente mecanisme sunt:
-    Fisura/ruptura placii de aterom instabile – cel mai frecvent mecanism
-    Agregare trombocitara si formare de tromb alb fibrino-plachetar
-    Tromboza locala prin antrenarea factorilor coagularii, cu formarea trombului rosu
-    Disectie acuta de perete coronarian (rar)
-    Colagenoze cu microanvrisme coronariene
-    Embolii coronarienedin calcificari aortice
-    Vegetatii endocarditice aortice

Se produce ischemie severa micardica, cu moarte celulara, care se definitiveaza in 6 ore de la debutul ocluziei.
Necroza poate cuprinde intregul perete (infarct miocardic acut transmural) sau doar o parte a acestuia, constituind necroza netransmurala. Cele doua tipuri de infarct difera prin prezenta sau absenta undei Q pe ECG.

Manifestari clinice

Durerea este principalul simptom. Ea poate lipsi la bolnavii diabetici. Durerea este tipic anginoasa, de repaus, de intensitate mult mai mare si cu durata ce depaseste 5 minute.
Durerea nu cedeaza la nitroglicerina sublingual. Pacientul este anxios, palid, cu vasoconstrictie periferica, tahicardic, hipertensiv, din cauza descarcarii de catecolamine.
In infarctul miocardic acut in teritoriul inferior, stimularea este adesea vagala, bolnavul prezentandu-se cu bradicardie si hipotensiune arteriala. Administrarea de nitroglicerina este contraindicata, putand agrava hipotensiunea.


Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face cu:
-    Angina pectorala instabila – durata este de obicei sub 20-30 de minute
-    Pneumotorax spontan
-    Trombembolism pulmonar masiv
-    Pericardita acuta
-    Disectia acuta de aorta
-    Durerea din pancreatita acuta, ulcerul complicat perforat, colecistita acuta
-    Durere de perete toracic, sindrom Tietze

Diagnosticul pozitiv

Pentru diagnosticul pozitiv al infarctului miocardic acut sunt necesare prezenta a cel putin doua criterii din trei: durere specifica, modificari ECG directe, modificari enzimatice specifice.
Modificarile ECG constau in imagini directe in cel putin doua derivatii contigue (care privesc acelasi teritoriu coronarian). In infarctul miocardic acut transmural, ele constau in supradenivelare de segment ST, cu inglobare de unda T (marea unda monofazica), cu convexitate in sus.


In infarctul miocardic acut non-Q apar subdenivelari de segment ST orizontale sau descendente de cel putin 2 mm, cu durata de 0,08 secunde. Aceeasi modificare poate aparea si in spasmul coronarian, care este tranzitor si cedeaza la nitroglicerina.
Aparitia undei Q inseamna necroza miocardica. Ea trebuie sa aiba o durata de cel putin 0.04 secunde si o amplitudine de cel putin ¼ din unda R de insotire.
Uneori, infarctu miocardic acut se mainesta prin bloc major de ramura nou instalat.

Modificarile enzimatice si de troponina – reprezinta al treilea criteriu de diagnostic al IMA si constau in cresteri semnificative (de cel putin 3-3,5 ori normalul) ale enzimelor de citoliza miocardica: creatinfosfokinaza (CPK), creatinfosfokinaza izoenzima micardica (CK-MB), aspartat-aminotransferaza (ASAT), lactat-dehidrogenaza (LDH). Mioglobina creste cel mai repede (la 2-3 ore de la debut), dar este nespecifica, crescand si in angina instabila.


Troponinele T si I (TnT, TnI) – proteine care intra constitutia celulei miocardice, cu crestere precoce (in primele 6 ore) si care au seminificatie prognostica dovedita pentru mortalitatea precoce si tardiva in infarctul miocardic acut.

Complicatii ale infarctului miocardic acut

Complicatiile pot fi precoce, aparute in primele 24-48 de ore de la debut, si tardive, aparute la distanta de perioada acuta a infarctului.
Pot fi complicatii majore, care ameninta viata bolnavului si minore, care sunt trecatoare si nu modifica evolutia.

Complicatii majore: aritmii, insuficienta cardiaca, ischemie persistenta sau recurenta, accidente tromboembolice, complicatii mecanice, vindecare defiicitara, anevrism ventricular.
Complicatii minore ale infarctului miocardic acut in perioada acuta sunt tranzitorii si nu afecteaza prognosticul cea mai frecventa este pericardita post-infarct.

Complicatiile tardive ale infarctului miocardi acut sunt: insuficienta cardiaca tardiva, recidiva de inferct, complicatii tromboembolice, sindromul Dressler.


Sindromul Dressler este rezultatul unei reactii tardive autimune a organismului la celulele cardiace necrozate eliberate in circulatie. Apare la 7-14 zile de la debutul inferctului miocardic acut si consta din asocierea: pericardita, pleurezie, febra, sindrom biologic inflamator.


Tratamentul infarctului miocardic acut

Tratementul infarctului miocardic acut incepe in faza pre-spital, prin tratamentul durerii coronariene, care se face cu nitroglicerina in perfuzie si administrare de oxigen pe masca, analgetice simple.
Se poate incepe tromboliza inca dinaintea internarii, pentru ca succesul tratamentului depinde de precocitatea instituirii lui.


Ajuns in spital, bolnavul cu infarct miocardic acut trebuie internat in unitatea de terapie intensiva coronariana, cu monitorizarea continua a ritmului cardiac, a tensiunii arteriale, monitorizare hemodinamica (Swann-Ganz).

Nitroglicerina se administreaza de rutina in perfuzie intravenoasa, daca tensiunea este peste 100 mmHg.
Morfina este folosita pentru calmarea durerii, daca nu se amelioraza dupa algocalmin, piafen, fortral.
Reperfuzia se incearca prin tromboliza, care administrata in primele 6 ore poate limita necroza prin salvarea miocardului cu risc din zona peri-infarct.

Tromboliza se poate face cu streptokinaza, activator tisular de plasminogen (rt-PA), APSAC.
Alernativa la tratamentul trombolitic este tratamentul anticoagulant cu heparina.
Cea mai buna alternativa la tratamentul trombolitic este tratamentul invaziv de revascularizare prin angioplastie coronara transluminala percutana (PTCA).

Tratamentul antiagregant cu aspirina este obligatoriu la orice bolnav care nu are contraindicatii.
Tratamentul cu beta-blocante incepe din primele zile, avand efect favorabil prin reducerea ischemiei, consumului de oxigen.

Inhibitorii de enzima de conversie sunt benefici in orice localizare a infarctului miocardic acut.
Blocantii de calciu se administreaza doar in infarctul miocardic acut non-Q. Nifedipina este contraindicata in ischemia acuta miocardica, pentru ca poate duce la cresterea mortalitatii.




Citeste si:
  • Polimenoreea, polimenoree
  • Litiaza biliara - tratament (ghid al Ministerului Sanatatii)
  • Sistemul kininelor plasmatice
  • Ce este antibiograma?
  • Retractie gingivala