Citomegalovirus


Generalitati

Citomegalovirusul este un virus herpetic din familia beta - herpesviridae. Este un virus de tip ADN, care infecteaza in principal celulele sistemului imun - macrofage, neutrofile, monocite - dar si celule endoteliale si epiteliale.

Primoinfectia cu citomegalovirus are loc, cel mai frecvent, in copilarie. Seroprevalenta citomegalovirusului este ridicata, in functie de tara aceasta variaza intre 40 - 100 %. Seroprevalenta este mai mare in tarile cu nivel social si economic mai redus. In aceste tari infectia este dobandita mai frecvent la varsta copilariei. In tarile cu nivel social si economic mai ridicat seroprevalenta este mai mica si infectia este dobandita mai tardiv in cursul vietii.

Primoinfectia cu citomegalovirus se caracterizeaza printr-o proliferare virala la nivelul portii de intrare, dupa care disemineaza hematogen. Este transportat in interiorul polimorfonuclearelor, de unde infecteaza celule endoteliale capilare si epiteliale. Afectarea endoteliala determina aparitia unor leziuni de vasculita obliteranta si inflamatie in majoritatea tesuturilor. Infectia celulelor epiteliale glandulare permite virusului sa fie eliminat prin: urina, saliva, lacrimi, secretii genitale, lapte matern, secretii digestive si respiratorii.

Dupa ce este depasita etapa de primoinfectie, virusul citomegalic are capacitatea de a persista in stare latenta la nivelul celulelor infectate (limfocite, macrofage, celule endoteliale, celule glandulare) fara a putea fi recunoscut sau eliminat de catre sistemului imun. In aceste celule virusul nu se replica si nu exprima proteine proprii pe suprafata membranara. In aceasta perioada virusul nu este excretat prin urina, saliva sau alte secretii.
In apararea anticitomegalovirus cel mai important rol il are imunitatea de tip celular iar anticorpii care apar impotriva antigenelor virale nu au rol protector. Acestia nu pot impiedica reactivarea sau reinfectia cu citomegalovirus.
Virusul se poate reactiva mai ales la pacientii in conditii de imunosupresie. In anumite conditii se poate reactiva chiar si la pacientii imunocompetenti - de obicei acestea sunt asimptomatice, dar se insotesc de aparitia excretiei virale prin saliva, urina, secretii cervicale, digestive, respiratorii, lapte matern. Reactivarea la un pacient imunodeprimat poate determina o 9 infectie hematogena.

Rezervorul de infectie este exclusiv uman si exista mai multe cai de transmitere - verticala (maternofetala, din cauza faptului ca citomegalovirusul are capacitatea de a trece transplacentar), perinatala (infectie ulterioara nasterii, din cauza contactului nounascutului cu secretiile mamei sau prin laptele matern), precum si cale de transmitere orizontala (prin contactul cu secretiile infectate, prin transfuzii de sange sau prin transplant de organe).

Transmiterea maternofetala - se face mai ales atunci cand mama face o infectie acuta cu citomegalovirus in cursul sarcinii. Cel mai mare risc de transmitere este prezent in trimestrul 1 (aproximativ 50 % dintre femeile care fac primoinfectie transmit fatului virusul). Riscul de transmitere este mai crescut la femeile care au avut mai multe sarcini, au avut mai multi parteneri sexuali. Infectia fatului se face pe cale transplacentara. Prevalenta infectiei cu citomegalovirus la nastere este apreciata intre 0, 2 - 2 %. Majoritatea copiilor vor face forme asimptomatice la nastere (
90 %). O parte dintre acestia, desi asimptomatici la nastere, vor prezenta ulterior in cursul dezvoltarii psihomotorii sechele neurologice - cel mai frecvent surditate si retard psihomotor (10 - 15 %). Aproximativ 10 % dintre nou nascutii cu infectie congenitala vor avea forme severe, cu mortalitate crescuta (30 %) iar supravietuitorii vor prezenta sechele neurologice severe.

Transmiterea perinatala - se refera la transmiterea in perioada urmatoare nasterii, care este posibila pentru ca virusul se transmite prin intermediul laptelui matern. De asemenea, mai este posibila infectia in cursul nasterii - prin secretiile cervicale ale mamei.

Transmiterea prin transplante de organe - are loc cel mai frecvent atunci cand primitorul este seronegativ pentru citomegalovirus iar donatorului este seropozitiv. Infectia cu citomegalovirus la persoanele transplantate are o mare importanta, pentru ca acestea primit terapie imunosupresoare fapt care creste riscul unor infectii severe. Inaintea transplantului este necesara determinarea statusului serologic pentru citomegalovirus, pentru ca in absenta unei profilaxii specifice impotriva citomegalovirus aproximativ jumatate din primitorii seropozitivi vor dezvolta o infectie CMV. In cursul transplantelor medulare infectia cu citomegalovirus este cea mai frecventa complicatie infectioasa si este responsabila pentru aproximativ o treime din mortalitatea dupa transplant.

Transmiterea citomegalovirus prin transfuzii - cea si pacientii seropozitivi care primesc sange de la donatori seropozitivi pentru citomegalovirus au risc de infectie. Aceasta situatie se numeste reinfectie si este mai severa decat reactivarea unei infectii latente. Aproximativ o treime dintre pacientii care dobandesc citomegalovirus prin transfuzie fac o infectie asimptomatica. Riscul cel mai crescut este la pacientii cu imunodepresie sau gravide.

Manifestari clinice


Manifestarile infectiei cu citomegalovirus la imunocompetenti
- in majoritatea cazurilor, infectia cu citomegalovirus la imunocompetenti este asimptomatica. Primoinfectia apare mai frecvent la sugar, copil sau adolescent si mult mai rar la adult. Daca este asimptomatica diagnosticul poate fi pus doar pe seroconversia citomegalovirusului. Atunci cand este simptomatica primoinfectia cu citomegalovirus se poate manifesta astfel:
- sindrom mononucleozic - este asemanator celui produs de virusul Epstein Barr - febra, usoara hepatosplenomegalie, angina, leucocitoza moderata cu limfomonocitoza si prezenta de limfocite atipice
- sindrom febril prelungit - poate persista peste doua saptamani, insotit de astenie, cefalee, dureri articulare, faringita, hepatosplenomegalie
- hepatita cu citomegalovirus apare mai ales posttransfuzional

Manifestari clinice ale infectiei cu citomegalovirus la imunodeprimati
La acesti pacienti infectie cu citomegalovirus determina forme severe si o mortalitate ridicata. Cel mai mare risc pentru infectii severe il au pacientii cu infectie HIV, cei cu transplante medulare sau de organe solide, pacientii cu cancer care urmeaza chimioterapie, nou nascutii.

Manifestari clinice la in pacientii cu infectie HIV
- apar cu frecventa mare la pacientii cu status imun scazut - mai ales cand limfocitele T CD 4 sunt sub 50 pe milimetru cub.
retinita este cea mai frecventa manifestare clinica - de multe ori este asimptomatica si se poate depista la examinarea fundului de ochi. In timp determina cecitate prin leziuni asupra retinei. Raspunde la tratament antiviral, care trebuie continuat pentru prevenirea recaderilor. De obicei, infectia cu citomegalovirus determina necroza retiniana perivasculara insotita de hemoragii.
- afectarea neurologica - infectia cu citomegalovirus poate determina la pacientul cu infectie HIV encefalita (cu afectare mai ales periventriculara - ventriculo-encefalita), neuropatie periferica precum si mielita sau mielo radiculita. Afectarea asimptomatica este mai frecvent intalnita decat cea clinica - este descoperita de multe ori la examenul necroptic. Pentru diagnostic exista teste care detecteaza prezenta ADN - citomegalovirus la nivelul lichidului cefalorahidian. Aceasta tehnica se numeste PCR - reactie de hibridizare in lant.
pneumonia cu citomegalovirus poate fi prezenta la pacientul cu infectie HIV, dar este mult mai frecventa posttransplant. Virusul citomegalic poate fi detectat din lichidul de lavaj bronhoalveolar, dar acest lucru nu este suficient pentru a sustine diagnosticul de pneumonie cu citomegalovirus - este necesar sa se demonstreze prezenta unor modificari pulmonare specifice determinate de citomegalovirus care pot fi obtinute prin biopsie pulmonara.
adrenalita - reprezinta afectarea glandelor medulosuprarenale si corticosuprarenale care este foarte frecvent intalnita la examenul necroptic dar determina foarte rar manifestari clinice
- afectare digestiva - esofagita, colita, hepatita, colecistita. Virusul citomegalic poate determina leziuni ulceroase la nivelul esofagului (mai ales in treimea inferioara) - leziuni care pot fi puse in evidenta cu ajutorul examenului endoscopic. Esofagita se poate manifesta prin dureri retrosternale, disfagie (greutate la inghitit). Leziunile au un aspect hemoragic si inflamator. Colita reprezinta afectarea inflamatorie a colonului - poate fi pusa in evidenta prin colonoscopie, care evidentiaza leziuni ulcerative si hemoragice difuze. Colita se manifesta clinic prin dureri abdominale, febra, diaree care poate fi uneori sanguinolenta.

Manifestari clinice ale infectiei cu citomegalovirus la pacientii imunodeprimati posttransplant
- in cazul in care au fost transplantate organe solide, de cele mai multe ori, infectia cu citomegalovirus determina afectarea acestora. Manifestarile clinice apar in primele luni dupa transplant.
- in cazul transplantului medular cele mai frecvente manifestari sunt cauzate de afectarea plamanilor, tubului digestiv. Mai rar pot aparea leziuni la nivelul sistemului nervos central (encefalita) sau retinita. Afectarea pulmonara determina pneumonie interstitiala. La nivelul tractului digestiv sunt mai frecvente afectarea esofagului, stomacului, colonului precum si cea hepatica (hepatita).
 

 

Diagnostic


Examinare histologica a unor fragmente de tesut recoltate prin biopsie evidentiaza in cazul infectiei cu citomegalovirus unele modificari caracteristice - celulele infectate cu citomegalovirus sunt de dimensiuni mari, prezinta incluziuni intranucleare care dau un aspect tipic de ochi de bufnita. Aceste modificari permit orientarea diagnosticului catre infectia cu citomegalovirus.
Izolarea virusului in sange se poate face prin punerea in evidenta a citomegalovirusului in leucocitele din sangele periferic cu ajutorul unei culturi de fibroblaste. Aceasta metoda este calitativa si ofera rezultate tardive. De asemenea, prezenta virusului se poate evidentia prin detectarea antigenului pp65, care este o proteina majora ce intra in structura particulei virale. Acest antigen poate fi detectat la nivelul neutrofilelor. O metoda folosita in mod curent este detectarea ADN citomegalovirus in celulele mononucleare periferice cu ajutorul technicii PCR, determinare care ofera rezultate cantitative.

Diagnosticul serologic este util doar in diagnosticul primoinfectiei cu citomegalovirus, nu poate oferi date in privinta reactivarilor. Primoinfectia este diagnosticata prin evidentierea anticorpilor specifici pentru citomegalovirus de tip imunoglobulina M, sau prin surprinderea seroconversiei. De asemenea, uneori diagnosticul serologic poate fi util pentru sangerarea reactivarii, pentru ca titrurile de anticorpi sunt mai crescute decat in mod normal.

Tratament


Exista mai multe medicamente antivirale care sunt active pe virusul citomegalic:
ganciclovir - este un compus asemanator cu acyclovirul, care poate fi administrat atat pe cale intravenoasa cat si pe cale orala - medicamentul prezinta cateva dezavantaje: toxicitate medulara care poate determina trombocitopenie sau leucopenie, toxicitate neuronala (poate determina encefalopatie) si toxicitate hepatica
foscarnet - este un medicament care are de asemenea o toxicitate redutabila - toxicitate medulara (poate determina anemie, leucopenie, trombocitopenie), toxicitate renala si poate cauza tulburari hidro electrolitice. Se administreaza exclusiv pe cale intravenoasa
cidofovir - este indicat mai ales in tratamentul retinitei cu citomegalovirus

Profilaxie


Profilaxia infectiei cu citomegalovirus are importanta majora mai ales la pacientii care primesc transplant de organe. Este important de cunoscut inaintea transplantului care este statusul imun al donatorului si al primitorului. Se recomanda chimioprofilaxie anticitomegalovirus daca donatorul de organ este seropozitiv pentru citomegalovirus iar primitorul seronegativ.




Citeste si:
  • Alcaloza metabolica
  • Leucemie cronica limfocitara (LLC)
  • Septicemie
  • Sindrom Raynaud
  • Carcinom scuamos