Lupus eritematos sistemic - manifestari clinice


Lupusul eritematos sistemic este o afectiune caracterizata prin prezenta unui proces inflamator cronic difuz care afecteaza mai multe tesuturi si organe. In aceasta boala exista o varietate de autoanticorpi. Cei mai reprezentativ si anticorpi sunt cei antinucleari.

Lupusul eritematos este o boala care are manifestari clinice variate si care evolueaza cu perioade de exacerbari si remisiuni.

Epidemiologie

Lupusul eritematos apare mai frecvent la femei decat la barbati. Cea mai frecventa grupa de varsta la care apare este intre 15 - 4 5 ani. Raportul intre sexul feminin si cel masculin este de 5 / 1. Incidenta este in crestere, mai ales prin cresterea numarului cazurilor de lupus eritematos indus medicamentos.

Etiologie

Nu se cunoaste cu exactitate cauza lupusului. Au fost studiati factori genetici, hormonali si imunologici si factori de mediu.

Factori genetici - la rudele de gradul intai ale pacientilor cu lupus frecventa de aparitie a bolii creste de 6 - 8 ori. Gemenii monozigoti, care au acelasi material genetic, prezinta o concordanta pentru boala de aproximativ 50%.

Factori hormonali - rolul acestora este dovedit de predominanta bolii la femei. Administrarea de anticonceptionale orale agraveaza boala. Estrogenii au efecte asupra sistemului imun, deprima populatia de limfocite T supresoare, scad capacitatea de epurare a complexelor imune circulante. Administrarea de hormoni androgeni influenteaza favorabil evolutia bolii.

Factori de mediu - cei mai importanti factori de mediu sunt radiatiile ultraviolete, virusurile, superantigenele microbiene si medicamentele.

Radiatiile ultraviolete - au capacitatea de a modifica ADN din celulele epidermice si induc formarea de interleukina 1. Prin aceste mecanisme radiatiile ultraviolete stimuleaza formarea anticorpilor antinucleari.

Virusurile - la pacientii cu lupus eritematos au fost pusi in evidenta anticorpii antivirali.

Superantigenele microbiene - reprezinta toxine stafilococice sau streptococice. Aceste toxine sunt puternice activatoare ale sistemului imun.

Medicamente - exista anumite medicamente care au capacitatea de a induce boala. Cele mai cunoscute medicamente sunt: hidralazina, procainamida, izoniazida, clorpromazina, metildopa, penicilamina.

Fenomenele autoimune sunt favorizata de defecte ale apoptozei. Apoptoza reprezinta moartea programata celulara. Apoptoza este un mecanism normal, care favorizeaza inlocuirea celulelor in organism.

Patogenie

In lupusul eritematos sistemic exista mai multe anomalii imunologice.

Exista anomalii ale raspunsului imun umoral cat si ale raspunsului imun celular.

Raspunsul imun umoral - se constata cresterea activitatii limfocitului B. Acest are o capacitate de diviziune de 8 - 9 ori mai mare decat la persoanele normale.

Raspunsul imun celular - sunt deprimate limfocitele T supresoare. Inhibitia acestora deregleaza controlul raspunsului imun.

Cooperarea dintre limfocitele T helper si limfocitele B favorizeaza producerea de autoanticorpi.

Auto anticorpii care apar la pacientii cu lupus sunt foarte heterogeni. Exista anticorpi impotriva hematiilor, limfocitelor, trombocitelor. De asemenea, exista anticorpi impotriva membranei celulare, nucleului sau citoplasmei.

Cei mai frecventi anticorpi identificati sunt indreptati impotriva unor antigene nucleare si citoplasmatice.

Anticorpii antinucleari apar la peste 90 % dintre pacienti. Pentru lupus sunt specifici anticorpii care reactioneaza cu ADN dublucatenar.

Toate aceste modificari ale sistemului imun determine distrugeri celulare, atat prin citotoxicitatea directa cat si prin depunerea de complexe imune.

In lupus exista un exces de complexe imune. Complexele imune care sunt de dimensiune mare pot fi indepartate mai usor de catre sistemului fagocitar. Complexele imune de dimensiuni mai mici scapa acestui proces de fagocitoza si se pot depune in tesuturi. Depunerea complexelor imune in tesuturi se insoteste de activarea complementului, care favorizeaza si contribuie la declansarea inflamatiei. Astfel, in zonele in care se depun complexe imune apar polimorfonucleare care elibereaza enzime lizozomale care determina aparitia unor leziuni.

Manifestari clinice

Semnele si simptomele sunt variate, in functie de sediul structurilor care sunt afectate.

Lupusul poate debuta acut sau insidios. Boala are o evolutie cronica, cu perioade de exacerbari si remisiuni. In cursul evolutiei pacientii pot prezenta fie acelasi tip de manifestare clinica cu acutizari, fie alte manifestari sistemice care survin simultan sau succesiv.

Boala apare cu precadere la sexul feminin.

Manifestari de boala generala - pot fi prezente de la debutul afectiunii. Febra este cel mai frecvent intalnita. Alte simptome generale: astenie, inapetenta, scadere in greutate, stare generala modificata.

Afectare osteoarticulara si musculara - majoritatea pacientilor prezinta afectare articulara. Artrita din lupus este simetrica, afecteaza mai ales articulatiile mici si este reversibila, fara sechele. Cel mai frecvent sunt afectate articulatiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, articulatiile pumnilor, coatelor, genunchii. Aproximativ jumatate dintre pacienti acuza redoare matinala. Nu exista eroziuni osoase pentru ca procesul inflamator este exudativ si nu proliferativ. Utilizarea prelungita a medicatiei cortizonice pentru tratamentul lupusului poate cauza aparitia necrozei de cap femural.

Durerile musculare pot fi prezente in lupus, sunt mai putin frecvente decat afectarea articulara.

Manifestarile cutanate - manifestarea clinica clasica a leziunilor acute este de eritem in fluture, care apare pe fata, pe eminentele malare si piramida nazala, care nu trece de santul nazolabial. Cel mai frecvent eritemul apare dupa expunerea la soare. Eritemul se poate extinde si pe alte zone, in special pe cele expuse la soare - frunte, barbie, regiunea decolteului.

Majoritatea pacientilor prezinta fotosensibilitate - exacerbarea leziunilor tegumentare dupa expunerea la soare.

Initial leziunile acute sunt eritematoase si se transforma cu vremea in papuloase si scuamoase. Leziunile cronice pot fi confundate cu cele din psoriazis sau cu lichenul plan.

Leziunile cronice sunt discoide, hiperkeratozice sau atrofice. Uneori zonele afectate sunt hiperpigmentate.

Leziunile de natura vasculitica se manifesta variat - purpura, eritem periunghial, macule eritematoase pe eminentele tenare si si hipotenare, ulceratii ale pulpei degetelor. De asemenea pot sa apara leziuni de tip urticarian, edem angioneurotic, livedo reticularis, sindrom Raynaud.

Sindromul Raynaud se intalneste la pacientii cu lupus in aproximativ o treime din cazuri.

Pacientii cu lupus pot prezenta, de asemenea, caderea parului - alopecie. Parului este uscat, lipsit de luciu, se rupe usor. Alopecia poate fi permanenta a atunci cand insoteste leziunile discoide.

La nivelul mucoaselor cavitatii orale - lupusul poate determina petesii si ulceratii ale mucoasei palatului dur si moale si uneori ale septului nazal.

Pleurezie - pleurezia apare aproximativ o treime dintre pacienti, este bilaterala de cele mai multe ori. Cantitatea de lichid pleural este mica, se manifesta clinic prin dureri toracice si frecaturi pleurale. Lichidul pleural contine numeroase limfocite, complexe imune si uneori celule lupice.

Pericardita - este mai frecventa decat este diagnosticata clinic. Se manifesta prin dureri toracice si frecatura pericardica. Rareori se produce tamponada cardiaca.

In lupus sunt afectate cele trei straturi ale inimii: pericard, miocard, endocard. Miocardita este sugerata atunci cand pacientul prezinta o tahicardie neexplicata, care nu este determinata de febra sau anemie. Miocardita poate produce insuficienta cardiaca. De asemenea insuficienta cardiaca care apare in lupus poate fi cauzata de hipertensiune arteriala de origine renala. Endocardita din lupus intereseaza valva mitrala si valva aortica, se manifesta clinic prin aparitia unor sufluri. Suprainfectia bacteriana agraveaza prognosticul.

Lupusul determina accentuarea fenomenelor de ateroscleroza si arterita, ceea ce determina afectarea coronarelor, cu cresterea riscului de infarct miocardic.

La pacientii cu lupus exista mai frecvent tromboze arteriale si venoase. Trombozele venoase apar mai frecvent la venele profunde ale membrelor inferioare si mai rar la venele renale, cave, hepatice sau retiniene. Trombozele arteriale afecteaza in special arterele cerebrale si foarte rar marile trunchiuri arteriale.

Peritonita - apare in cadrul poliserozitei, este rara, se manifesta prin dureri abdominale, inapetenta, varsaturi si ascita.

Afectarea renala - este frecventa in cursul evolutiei bolii. Frecventa mare a afectiunii renale in cadrul lupusului este explicata prin faptul ca la nivelul glomerulilor renali se depun mai frecvent complexe imune. Majoritatea pacientilor prezinta afectare usoara renala care nu este detectata clinic. Manifestarile clinice apar in cursul evolutiei la aproximativ jumatate dintre pacienti. Cel mai frecvent semn este proteinuria persistenta. Aceasta este prezenta la aproximativ 70 % dintre pacienti. Pot sa mai apara: hematurie, cresterea ureei si creatininei serice.

Afectarea renala determina si aparitia hipertensiunii arteriale secundare.

Manifestarile pulmonare - lupusul poate determina afectare pulmonara acuta si cronica. Afectarea pulmonara acuta este similara unei pneumonia acute, se manifesta prin febra, dispnee, tuse. Uneori pacientul poate prezenta hemoptizie. La examenul radiologic se evidentiaza infiltrate bazale sau zone de atelectazie.

Diagnosticul impune diagnosticul diferential cu infectiile tuberculoase, virale, fungice.

Cu toate ca pneumonia lupica este relativ frecventa, cea mai frecventa afectare pulmonara in lupus este cea infectioasa, care apare mai ales la pacientii care sunt tratati cu medicamente imunosupresoare si corticosteroizi.

Pneumonia lupica poate fi si cronica, urmare a afectarii difuze a interstitiului pulmonar, de cele mai multe ori asimptomatica clinic, foarte rar exprimata prin dispnee la efort, tuse neproductiva, cianoza, raluri subcrepitante. Examenul radiologic evidentiaza uneori infiltrate difuze la nivelul vaselor pulmonare.

Afectarea oculara - este consecinta modificarilor de la nivelul retinei si corneei. Este prezenta vasculita capilarelor retiniene si prezenta de infarcte mici localizate, care apar mai ales in formele de boala activa, care se insotesc de afectarea sistemului nervos central. Keratoconjunctivita sicca este intalnita la aproximativ 10 % dintre pacientii cu lupus.

Afectarea sistemului nervos central - reprezinta o manifestare severa in cadrul lupusului, poate fi intalnita la aproximativ jumatate dintre pacienti. Lupusul poate cauza manifestari neuropsihice variate. Aceste manifestari sunt cauzate de aparitia unor anticorpi antineuronali si de mecanismul imun citotoxic.

La pacientul cu lupus sunt mai frecvente convulsiile, cefaleea severa, neuropatiile periferice, afectarea nervilor cranieni, accidentele vasculare cerebrale, meningita acuta limfocitara.

Recoltarea de lichid cefalorahidian poate arata cresterea numarului de elemente, cresterea proteinorahiei, scaderea complementului si nivele crescute ale complexelor imune.

Examenele imagistice cum ar fi tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara poate evidentia in formele mai avansate: hemoragie, edem periventricular, atrofie corticala.

Tulburarile psihice includ: si psihoze, tulburari de orientare si perceptie, afectarea memoriei, tulburarea functiilor intelectuale.

Afectarea digestiva - sunt prezente simptome cum ar fi: greata, inapetenta, varsaturile alimentare si durerile abdominale. Ele pot fi datorate aparitiei inflamatiei peritoneale sau arteritei mezenterice. Arterita mezenterica este severa pentru ca se poate complica cu infarct intestinal si perforatie. Lupusul creste riscul de aparitie a pancreatitei acute. Aproximativ o treime dintre pacientii cu lupus prezinta hepatomegalie. Biopsia hepatica la pacienti poate arata incarcarea grasa (steatoza) si fibroza. Hepatomegalia se poate insoti de splenomegalie.

Diagnostic de laborator

La pacientii cu lupus eritematos sistemic apar mai multe anomalii ale analizelor de laborator:

- modificari hematologice - anemie (este urmarea hemolizei autoimune sau insuficientei renale cronice), leucopenie si limfopenie, trombocitopenie

- afectarea coagularii - se detecteaza anticorpi anticardiolipina, au efect trombogen pe endoteliu si favorizeaza aparitia de tromboze arteriale si venoase.

- viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta in fazele acute de boala

- apar anticorpi antinucleari, cei mai specifici pentru lupus sunt anticorpi anti ADN dublu catenar

- majoritatea pacientilor prezinta hipergammaglobulinemie

Diagnostic pozitiv

Exista mai multe criterii pentru diagnostic, propuse de Asociatia Americana de Reumatologie:

- rash malar - eritem facial fix, plat sau in relief pe suprafetele malare, care respecta santul nazolabial

- lupus discoid - placi eritematoase sau cruste cheratozice aderente, atrofie cicatriceala pe leziunile vechi

- fotosensibilitate - rash cutanat, dupa expunerea la soare observat de medic sau de pacient

- ulceratii orale - ulceratii orale sau nazofaringiene nedureroase

- artrita - artrita neeroziva, care afecteaza doua sau mai multe articulatii periferice caracterizate prin durere, tumefactie, exudat

- serozita - pleurita sau pericardita

- afectarea renala - proteinurie persistenta sau prezenta de cilindri celulari care pot fi hematici, granulosi sau micsti

- afectare neurologica - convulsii sau psihoza

- afectare hematologica - anemie hemolitica cu reticulocitoza sau leucopenie sau limfopenie sau trombocitopenie

- anomalii imunologice - celule lupice prezente sau titru anormal de anticorpi anti ADN dublucatenar sau teste serologice fals pozitive pentru sifilis cel putin 6 luni

- anticorpi antinucleari - titru anormal de anticorpi antinucleari determinati prin imunofluorescenta sau orice alta tehnica echivalenta

Dintre aceste 11 criterii trebuie sa fie prezente simultan sau succesiv cel putin 4.

Boala trebuie suspicionata cand la o femeie tanara apare febra, purpura, splenomegalie, serozita, artrita, eruptie cutanata si afectare renala.

Tratament

Deoarece etiologia bolii este necunoscuta, tratamentul include o serie de masuri generale asociate unei terapii patogenice care este adaptata in functie de gravitatea bolii.

Masuri generale:

- evitarea expunerii la soare si la radiatia ultravioleta - se vor folosi creme protectoare

- se vor evita medicamentele care pot induce sau agrava boala

- se vor evita transfuziile de sange sau vaccinarile

- sarcina este permisa dupa o perioada de lipsa a activitatii bolii de 3 ani. Afectarea renala, nervoasa sau cardiaca presupune o contraindicatie pentru sarcina.

Tratamentul medicamentos:

- antiinflamatoare nesteroidiene - indicate in formele usoare care se manifesta prin febra si dureri articulare. Cele mai folosite sunt indometacinul, ibuprofenul.

- antimalaricele de sinteza - au efect favorabil asupra manifestarilor cutanate si articulare. Se administreaza hidroxiclorochina, cu supraveghere atenta oftalmologica la fiecare 6 luni, pentru ca poate produce leziuni retiniene ireversibile.

- corticoterapia - este foarte folosite in tratamentul lupusului pentru care efect antiinflamator si imunosupresor. Corticoterapia este folosita in formele de lupus care prezinta afectare viscerala multipla si in cazurile de boala in care nu este obtinuta ameliorarea simptomatologiei cu antiinflamatoare nesteroidiene si cu antimalarice. Dintre corticoizi sunt indicati: prednison, metilprednisolon, triamcinolon. Corticoterapia pe termen lung are efecte secundare: osteonecroza, psitacoza, diabet zaharat, cataracta, hipertensiune arteriala.

- tratamentul imunosupresor - cele mai folosite medicamente sunt ciclofosfamida si azatioprina. Medicatia imunosupresoare este folosita in situatiile de rezistenta la cortizonice, afectare renala severa. Ciclofosfamida este cel mai eficient imunosupresor, dar in acelasi timp si cel mai toxic. Administrarea ciclofosfamidei la pacientii care prezinta semne de nefropatie amelioreaza prognosticul. Ciclofosfamida are toxicitate medulara, poate determina cistita hemoragica, intoleranta digestiva, caderea parului (alopecie), fibroza pulmonara. Ciclofosfamida se poate administra intermitent, sub forma de pulsterapie, care mai diminua din efectele secundare.

Azatioprina poate fi folosita singura de la inceput sau poate fi secundara unui tratament cu ciclofosfamida. Terapia cu azatioprina are mai putine efecte secundare.

- plasmafereza, este un tratament foarte rar administrat, se face in conditiile unei boli grave, care nu raspunde la tratamentele conventionale.

- danazol - este un medicament din grupa androgenilor, care este folosita in lupus pentru a contracara efectele hiperestrogenismului caracteristic.

Tratamentul complicatiilor:

- tratamentul trombozelor - necesita administrarea de heparina, corticoterapie, anticoagulante orale, antiagregante

- hipertensiunea arteriala - medicamente antihipertensive in special inhibitori ai canalelor de calciu

- insuficienta renala - hemodializa, transplant renal

- tratamentul infectiilor - trebuie instituit tratament prompt si energic, pentru ca infectiile pot fi foarte severe la pacientii cu lupus din cauza imunosupresiei.

Prognostic

prognosticul este cu atat mai grav cu cat exista afectare severa renala, neurologica sau cardiaca. Sub tratament, supravietuirea este de peste 90 % la 10 ani.

Diagnostic de laborator

La pacientii cu lupus eritematos sistemic apar mai multe anomalii ale analizelor de laborator:

- modificari hematologice - anemie (este urmarea hemolizei autoimune sau insuficientei renale cronice), leucopenie si limfopenie, trombocitopenie

- afectarea coagularii - se detecteaza anticorpi anticardiolipina, au efect trombogen pe endoteliu si favorizeaza aparitia de tromboze arteriale si venoase.

- viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta in fazele acute de boala

- apar anticorpi antinucleari, cei mai specifici pentru lupus sunt anticorpi anti ADN dublu catenar

- majoritatea pacientilor prezinta hipergammaglobulinemie

Diagnostic pozitiv

Exista mai multe criterii pentru diagnostic, propuse de Asociatia Americana de Reumatologie:

- rash malar - eritem facial fix, plat sau in relief pe suprafetele malare, care respecta santul nazolabial

- lupus discoid - placi eritematoase sau cruste cheratozice aderente, atrofie cicatriceala pe leziunile vechi

- fotosensibilitate - rash cutanat, dupa expunerea la soare observat de medic sau de pacient

- ulceratii orale - ulceratii orale sau nazofaringiene nedureroase

- artrita - artrita neeroziva, care afecteaza doua sau mai multe articulatii periferice caracterizate prin durere, tumefactie, exudat

- serozita - pleurita sau pericardita

- afectarea renala - proteinurie persistenta sau prezenta de cilindri celulari care pot fi hematici, granulosi sau micsti

- afectare neurologica - convulsii sau psihoza

- afectare hematologica - anemie hemolitica cu reticulocitoza sau leucopenie sau limfopenie sau trombocitopenie

- anomalii imunologice - celule lupice prezente sau titru anormal de anticorpi anti ADN dublucatenar sau teste serologice fals pozitive pentru sifilis cel putin 6 luni

- anticorpi antinucleari - titru anormal de anticorpi antinucleari determinati prin imunofluorescenta sau orice alta tehnica echivalenta

Dintre aceste 11 criterii trebuie sa fie prezente simultan sau succesiv cel putin 4.

Boala trebuie suspicionata cand la o femeie tanara apare febra, purpura, splenomegalie, serozita, artrita, eruptie cutanata si afectare renala.

Tratament

Deoarece etiologia bolii este necunoscuta, tratamentul include o serie de masuri generale asociate unei terapii patogenice care este adaptata in functie de gravitatea bolii.

Masuri generale:

- evitarea expunerii la soare si la radiatia ultravioleta - se vor folosi creme protectoare

- se vor evita medicamentele care pot induce sau agrava boala

- se vor evita transfuziile de sange sau vaccinarile

- sarcina este permisa dupa o perioada de lipsa a activitatii bolii de 3 ani. Afectarea renala, nervoasa sau cardiaca presupune o contraindicatie pentru sarcina.

 

Tratamentul medicamentos:

- antiinflamatoare nesteroidiene - indicate in formele usoare care se manifesta prin febra si dureri articulare. Cele mai folosite sunt indometacinul, ibuprofenul.

- antimalaricele de sinteza - au efect favorabil asupra manifestarilor cutanate si articulare. Se administreaza hidroxiclorochina, cu supraveghere atenta oftalmologica la fiecare 6 luni, pentru ca poate produce leziuni retiniene ireversibile.

- corticoterapia - este foarte folosite in tratamentul lupusului pentru care efect antiinflamator si imunosupresor. Corticoterapia este folosita in formele de lupus care prezinta afectare viscerala multipla si in cazurile de boala in care nu este obtinuta ameliorarea simptomatologiei cu antiinflamatoare nesteroidiene si cu antimalarice. Dintre corticoizi sunt indicati: prednison, metilprednisolon, triamcinolon. Corticoterapia pe termen lung are efecte secundare: osteonecroza, psitacoza, diabet zaharat, cataracta, hipertensiune arteriala.

- tratamentul imunosupresor - cele mai folosite medicamente sunt ciclofosfamida si azatioprina. Medicatia imunosupresoare este folosita in situatiile de rezistenta la cortizonice, afectare renala severa. Ciclofosfamida este cel mai eficient imunosupresor, dar in acelasi timp si cel mai toxic. Administrarea ciclofosfamidei la pacientii care prezinta semne de nefropatie amelioreaza prognosticul. Ciclofosfamida are toxicitate medulara, poate determina cistita hemoragica, intoleranta digestiva, caderea parului (alopecie), fibroza pulmonara. Ciclofosfamida se poate administra intermitent, sub forma de pulsterapie, care mai diminua din efectele secundare.

Azatioprina poate fi folosita singura de la inceput sau poate fi secundara unui tratament cu ciclofosfamida. Terapia cu azatioprina are mai putine efecte secundare.

- plasmafereza, este un tratament foarte rar administrat, se face in conditiile unei boli grave, care nu raspunde la tratamentele conventionale.

- danazol - este un medicament din grupa androgenilor, care este folosita in lupus pentru a contracara efectele hiperestrogenismului caracteristic.

Tratamentul complicatiilor:

- tratamentul trombozelor - necesita administrarea de heparina, corticoterapie, anticoagulante orale, antiagregante

- hipertensiunea arteriala - medicamente antihipertensive in special inhibitori ai canalelor de calciu

- insuficienta renala - hemodializa, transplant renal

- tratamentul infectiilor - trebuie instituit tratament prompt si energic, pentru ca infectiile pot fi foarte severe la pacientii cu lupus din cauza imunosupresiei.

Prognostic

Prognosticul este cu atat mai grav cu cat exista afectare severa renala, neurologica sau cardiaca. Sub tratament, supravietuirea este de peste 90 % la 10 ani.




Citeste si:
  • Stelutele vasculare
  • Litiaza biliara - tratament (ghid al Ministerului Sanatatii)
  • Ce este insulina?
  • Comportamentul obsesiv-compulsiv - definitie
  • Sindrom Behcet