Mielom


Mielomul multiplu este o afectiune maligna. Apare prin transformarea neoplazica a unor limfocite B sau unor precursori: limfocite pre-B sau chiar celule mai tinere.

Celulele transformate neoplazic au aspect de plasmocite si sintetizeaza imunoglobuline (anticorpi) monoclonali. Anticorpii sunt monoclonali pentru ca toata populatia celulara din mielomul multiplu provine dintr-o singura celula maligna.

Aceste imunoglobuline anormale mai sunt cunoscute sub numele de paraproteine.

Frecventa

Incidenta mielomului multiplu este in crestere. Mielomul multiplu reprezinta aproximativ 10 % din totalul afectiunilor maligne hematologice.

Reprezinta 1 % din totalul bolilor maligne.

Incidenta este de 3 persoanele la 100 000 persoane pe an.

Cauze

Nu se cunoaste cauza aparitiei mielomului multiplu. Exista cazuri asociat cu un fenotip HLA - B 5.

Se considera ca urmatorii factori sunt favorizanti:

• expunerea la radiatia ionizanta

• expunere la toxice industriale sau din agricultura

• expunere la azbest

• expunere la benzen

• infectia cu anumite virusuri

Patogeneza

Celulele tumorale prolifereaza in special la nivelul maduvei hematogene. Pot sa apara noduli tumorali sau invazia este difuza.

Celulele maligne de la nivelul maduvei au capacitatea de a sintetiza factorul de stimulare a osteoclastelor. Acesta are o concentratie serica foarte crescuta la persoanele cu mielom multiplu fata de persoanele normale. Acest factor actioneaza asupra osteoclastelor, cu activare in exces a acestora.

Osteoclastele sunt celule ale tesutului osos care intervine in modelarea osoasa prin actiune litica, de resorbtie a osului. Osteoclastele au un efect antagonist fata de osteoblaste, celule care sintetizeaza os nou.

In mielomul multiplu, osteoclastele stimulate in exces determina liza osoasa, osteoporoza generalizata urmata de hipercalcemie. Toate acestea cresc semnificativ riscul de fractura, chiar la traumatisme minime.

Liza osoasa in mielom multiplu

Celulele maligne prolifereaza in exces si determina inlocuirea tesutului hematopoietic normal. Inlocuirea acestui tesut, care este responsabil de formarea elementelor figurate este urmata de scaderea productiei de eritrocite cu aparitia anemiei, de scaderea leucocitelor din sangele periferic (leucopenie) si de reducerea numarului de trombocite (trombocitopenie).

Imunoglobulinele sintetizate de catre celulele neoplazice pot fi anticorpi de tip G, A, D, E sau fragmente de anticorpi: lanturi kappa sau lambda. Aceste lanturi kappa sau lambda o greutate moleculara mica si pot trece prin membrana de filtrare a glomerulilor renali si se pot pune in evidenta in urina. Lanturile usoare de la nivel renal pot determina leziuni ale tubilor renali. Lanturile usoare din urina mai sunt cunoscute sub numele de de proteinurie Bence-Jones.

La unele persoane cu mielom multiplu, imunoglobulinele anormale se pot depune in tesuturi sub forma de amiloid.

In acelasi timp, are loc o reducere a concentratiei de imunoglobuline normale, in principal din cauza scaderii numarului de limfocite B normale.

Simptome si semne

Pentru cei mai multi dintre pacienti exista o perioada asimptomatica variabila de 10 - 15 ani.

Afectiunea apare mai frecvent la pacientii cu varste cuprinse intre 50 si 60 de ani.

Cel mai frecvent simptom la debutul bolii este durerea osoasa situata mai frecvent la nivelul coloanei vertebral lombare.

De asemenea, pacientii se pot prezenta cu fracturi osoase, din cauza lizei osoase determinate de celulele maligne. Fracturile situate la nivelul coloanei vertebrale pot duce la leziuni neurologice prin compresia maduvei spinarii sau a radacinilor nervoase.

Pacientii pot prezenta de asemenea insuficienta renala cronica, care apare ca urmare a lezarii tubilor renali de catre imunoglobulinele anormale. Afectarea renala poate sa apara prin:

• efecte toxice ale lanturilor usoare pe celulele tubulare

• obstructia glomerulilor

• depunere de amiloid la nivel renal

Afectarea renala se manifesta precoce prin sindromul Fanconi: aminoacidurie, glicosurie, acidoza tubulara renala, fosfaturie, uricozurie, pierdere de bicarbonati prin urina.

Mai rar, la pacientii cu mielom multiplu poate sa apara insuficienta renala acuta, determinanta de hipercalcemie (consecutiv resorbtiei osoase crescute), favorizata de deshidratare si hiperuricemie.

Din cauza invaziei medulare cu celule maligne pacientul cu mielom multiplu poate prezenta:

• anemie - scaderea hemoglobinei si a numarului de eritrocite - determina astenie, paloare, dispnee, precipitarea unor crize anginoase

• leucopenie - scaderea numarului de leucocite din sange - favorizeaza infectiile bacteriene (prin scaderea numarului de neutrofile) si virale (prin scaderea numarului de limfocite)

• trombocitopenie - scaderea numarului de trombocite din sange - poate determina un sindrom hemoragipar: epistaxis (sangerare nazala), petesii, purpura, gingivoragie, etc.

Hipercalcemia cauzata de liza osoasa accentuata se pot se manifesta prin:

• anorexie

• varsaturi

• obnubilare

• coma

• tulburari de ritm cardiace

Pacientii pot prezenta neuropatie periferica si a nervilor vegetativi din cauza infiltrarii nervilor cu plasmocite sau prin efectul toxic al paraproteinelor.

Cresterea marcata a concentratiei imunoglobulinelor anormale poate cauza aparitia unui sindrom de hipervascozitate caracterizat prin:

• afectare neurologica

• si modificari ale fundului de ochi

• hemoragii

• insuficienta cardiaca

Investigatii de laborator

Anemia este frecventa. Anemia din mielomul multiplu este normocroma si normocitara. Eritrocitele au tendinta de aglutinare.

Pe masura ce boala se agraveaza apar leucopenia si trombocitopenia.

Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta semnificativ la majoritatea pacientilor.

Punctia sternala arata un numar crescut de plasmocite, care pot fi din punct de vedere morfologic de aspect normal sau pot avea modificari atipice (nucleu mare, periferic, citoplasma bogata, un numar mare de nucleoli, etc.).

In stadiile avansate, aproximativ 90 % dintre celulele medulare sunt plasmocite maligne.

Electroforeza proteinelor serice arata crestere monoclonala a gamaglobulinelor, care este caracteristica si ajuta la punerea diagnosticului.

In urina pot fi puse in evidenta lanturile usoare - protenuria Bence-Jones.

Diagnosticul de mielom multiplu se pune pe:

• punerea in evidenta a imunoglobulinelor anormale in ser si urina

• cresterea numarului de plasmocite si aspectul anormal al acestora - pe aspiratul de maduva osoasa

• modificari radiologice osoase - liza osoasa

Diagnosticul diferential se face cu gamapatiile monoclonale benigne.

Tratament

Tratamentul mielomului multiplu are urmatoarele obiective:

• controlul progresiei bolii prin administrarea de citostatice

• prevenirea complicatiilor

Administrarea de citostatice se face in scheme individualizate fiecarui pacient. Se pot asociaza mai multe medicamente citostatice, printre cele mai folosite fiind:

• ciclofosfamida

• methotrexat

• vincristina

• doxorubicina

• alkeran

Schema de citostatice este completata de obicei cu administrarea de prednison.

In cazul tuturor schemelor este obligatorie monitorizarea atenta a hemogramei, transaminazei, fosfatazei alclaline, creatininei, acidul uric si ureei.

Schemele terapeutice sunt asociate cu diverse efecte secundare: greata, varsaturi, eruptii alergice, leucopenie, alopecie, cistita hemoragica (mai ales in cazul ciclofosfamidei).

O alta forma de tratament este iradierea locala, pentru formatiunile tumorale intraosoase si pentru plasmocitomul extramedular solitar.

Infectiile intercurente care pot sa apara mai frecvent pe fondul neutropeniei necesita tratament antibiotic.

Majoritatea pacientilor necesita administrare suplimentara de allopurinol pentru nivelurile crescute de acid uric.




Citeste si:
  • Stenoza aortica - definitie
  • Anatomia vaginului
  • Litiaza biliara - tratament (ghid al Ministerului Sanatatii)
  • Care este concentratia normala de hemoglobina?
  • Albumina urinara