Ocluzia intestinala


Ocluzia intestinala poate fi cauzata de obstacole mecanice sau poate fi nonmecanica (din cauza unor tulburari neuromusculare - ileus dinamic sau ileus adinamic).

Obstacolele mecanice pot fi:
extrinseci intestinului - de exemplu: bride aderente, hernii
intrinseci - cancer, diverticulita
obstructii ale lumenului - calculi biliari, invaginatie, etc

Din punct de vedere al simptomelor si tratamentului este important daca obstructia intereseaza intestinul subtire sau pe cel gros.
Cele mai frecvente cauze de obstructie a intestinului subtire sunt reprezentate de aderente si de herniile externe.
Cele mai frecvente cauze de obstructie a intestinului gros sunt carcinoamele si diverticulita sigmoidiana.

Din punct de vedere al simptomelor, obstructia intestinala poate fi confundata cu pseudoobstructia intestinala primara, care reprezinta o tulburare cronica de motilitate intestinala si care nu are indicatie de interventie chirurgicala.

Una dintre cele mai importante cauze de ocluzie intestinala este ileusul adinamic. Acesta apare prin tulburari ale sistemului care regleaza motilitatea intestinala si poate sa apara dupa numeroase leziuni peritoneale.
Dupa interventiile abdominale chirugicale se instaleaza in toate cazurile un grad variabil de ileus adinamic. Cele mai iritante substante care pot determina ileus adinamic sunt: acidul clorhidric din stomac, continutul colonului si enzimele pancreatice.
Alte cauze frecvente de ileus adinamic sunt hematoamele retroperitoneale, mai ales cele asociate cu fracturile vertebrale. Unele afectiuni ale toracelui cum ar fi pneumoniile situate bazal, fracturile costale si infarctul miocardic pot produce ileus adinamic.
Dezechilibrele hidroelectrolitice (mai ales depletia de potasiu) si ischemia intestinala pot cauza ileus adinamic.

Ileusul dinamic se mai numeste spastic si este rar intalnit. Apare din cauza contractiei foarte intense si prelungite la nivel intestinal. Ileusul dinamic a fost observat dupa intoxicatia cu metale grele, in insuficienta renala cronica si dupa ulceratii intestinale extinse.
 

Modificari patologice in ocluzia intestinala


Obstructia determina distensie a intestinului prin acumularea de gaze si lichide. Gazul intestinal este reprezentat de aerul inghitit.
Acumularea de lichide nu este cauzata doar de lichidele inghitite, saliva, sucul gastric si secretiile pancreatice si biliare ci si de afectarea transportului normal al apei si sodiului la nivel intestinal.

Consecinta este cresterea presiunii la nivelul lumenului intestinal. Presiunea crescuta asupra peretilor intestinali poate cauza diminuarea aportului de sange care poate avea drept consecinte necroza intestinului si invazia cu bacterii care determina peritonita.

Miscarile diafragmului pot fi afectate cu perturbarea respiratiei si a intoarcerii venoase prin vena cava inferioara.
Modificarile apei si ionilor pot determina hipovolemie cu insuficienta renala si soc hipovolemic cu deces.
Varsaturile si acumularea de lichide in lumenul intestinal contribuie la pierderile masive de apa si de electroliti, mai ales potasiu.
 

Simptome si semne


Ocluzia intestinului subtire se caracterizeaza prin dureri abdominale cu caracter colicativ, localizate mai ales in epigastru si in jurul ombilicului. Durerile sunt cu atat mai intense cu cat ocluzia este situata mai sus. Durerea poate sa apara si sa cedeze brusc iar intre episoadele dureroase starea generala este relativ buna. Concomitent cu durerile paroxistice pacientul relateaza zgomote intestinale.

Intensitatea durerii poate scadea pe masura ce distensia avanseaza, probabil din cauza faptului ca motilitatea este alterata la nivelul intestinului edematiat.
Atunci cand zona respectiva este strangulata, durerea este localizata, permanenta si severa si nu mai prezinta componenta colicativa.

Varsaturile sunt prezente aproape intodeauna. Cu cat ocluzia este mai inalta, cu atat varsaturile apar mai devreme si sunt mai importante cantitativ.
Initial varsaturile contin bila si mucus. Daca ocluzia este localizata in portiunea inferioara a ileonului, varsaturile devin fecaloide, cu miros fetid, de culoare buna, din cauza proliferarii bacteriene in exces.
Pacientii prezinta frecvent sughit.
Daca obstructia este completa apar constipatie si imposibilitatea trecerii gazelor prin rect.
Prezenta de sange in scaun este rara.

Ocluzia mecanica la nivelul colonului produce dureri colicative, de mai mica intensitate. Uneori durerile pot fi absente, mai ales in cazul pacientilor in varsta. Varsaturile apar mai tarziu. Deoarece carcinomul si diverticulita sunt cele mai frecvente cauze de ocluzie a colonului se constata prezenta sangelui in scaune frecvent. Constipatia este progresiva, cu oprirea tranzitului intestinal si pentru gaze. Uneori poate dura o saptamana pana la instalarea simptomatologiei acute.

In ileusul adinamic, durerile colicative sunt absente. Se remarca disconfort abdominal din cauza distensiei abdomenului. Varsaturile sunt frecvente, in cantitate mica. Continutul varsaturilor este format de obicei din continut gastric si bila, foarte rar sunt fecaloide. Oprirea completa a tranzitului intestinal poate sa nu apara iar sughitul este foarte frecvent.

Distensia abdominala este un semn important in cazul ocluziilor intestinale. In cazul ocluziilor intestinului subtire este mai putin importanta si foarte marcata in cazul ocluziilor colonului. Sensibilitatea si rigiditatea musculara sunt de obicei minime.
 

Diagnostic de laborator si investigatii radiologice


Examenul radiologic este foarte util si arata distensia anselor intestinale pline cu lichid si cu gaze, cu niveluri hidroaerice, cu aspect de trepte, de tuburi de orga sau de cascada.
Irigografia, sigmoidoscopia sau colonoscopia, in functie de nivelul de ocluzie suspectat, sunt recomandate pentru a determina natura leziunii.
 

Tratament

Tratamentul ocluziilor intestinului subtire


Mortalitatea prin ocluziile intestinului subtire este de aproximativ 10 % dintre pacienti. Mortalitatea este mai mare in ocluziile strangulate. Ocluzia completa este sugerata de oprirea completa a tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecalele la nivelul rectului si de constatarea la examenul radiografic a absentei gazului in intestinul distal.
Pentru ca ocluzia strangulata a intestinului subtire este intodeauna completa, interventia chirurgicala este obligatorie, dupa o pregatire prealabila. Inainte de interventia chirurgicala trebuie restabilit echilibrul hidroelectrolitic si se efectueaza aspiratie nazogastrica pentru a decomprima intestinul.

Deoarece pierderea de potasiu este foarte importanta prin varsaturi, inlocuirea acestuia este esentiala. Echilibrarea hidroelectrolitica poate necesitapana la 8 ore, inainte de interventia chirurgicala.
Se pot administra antibiotice cu spectru larg, daca exista suspiciunea unei strangulari.

Tratamentul medicamentos este eficient doar la persoanele cu ocluzie incompleta.

Tratamentul ocluziilor colonului


Mortalitatea prin ocluziile colonului este de aproximativ 20 % dintre pacienti. Interventia chirurgicala este indicata in cele mai multe cazuri, cu exceptia cazurilor de ocluzie partiala.
Cand ocluzia este incompleta, tratamentul nechirurgical poate realiza o decompresie suficienta, iar interventia chirurgicala poate fi amanata la odata ulterioara.
Cand obstructia este completa sunt indicate interventiile chirurgicale precoce.

Ileusul adinamic

Acest tip de obstructie raspunde de regula la metode nechirurgicale de decompresiune si la tratamentul afectiunii care a determinat ileusul.
Ileusul dinamic


Acest tip de ocluzie intestinala raspunde de obicei la tratamentul afectiunii primare.




Citeste si:
  • Hiperpotasemia - definitie, etiologie
  • Lupus eritematos sistemic - manifestari clinice
  • Litiaza salivara - diagnostic
  • Dermatita de contact
  • Endoteliu vascular