Pancreatita acuta


Pancreatita acuta este o afectiune inflamatorie care afecteaza initial tesutul pancreatic si poate ulterior, in functie de forma clinica si de evolutie, sa afecteze si alte organe si sisteme.
Gravitatea pancreatitei acute variaza in functie de leziunile locale, care pot fi de la leziuni usoare, in forma edematoasa, pana la forma extrema necrotico hemoragica.

Cauze


Cea mai frecventa cauza a pancreatitei acute este litiaza biliara - 30 - 75% din totalul pancreatitelor acute. Procentul pancreatitelor acute de cauza litiazica este mai mare la femei decat la barbati. Frecventa maxima a pancreatitei de cauza litiazica este la varstele de 50 - 70 ani.
Cauza este migrarea unui calcul biliar la nivelul papilei duodenale. Calculul respectiv poate obtura permanent canalul comun biliopancreatic - situatie intalnite rar. De obicei, trecerea prin papila a calculilor declanseaza mecanismul patogenic care determina aparitia pancreatitei acute.

A doua cauza a pancreatitei acute este consumul exagerat de alcool, responsabil de aproximativ 30% din totalul pancreatitelor acute. Pancreatita acuta de cauza alcoolica apare mai frecvent la pacientii care consuma regulat cantitati mari de alcool, pe perioade de aproximativ 10 ani. Cele mai multe cazuri sunt intalnite la barbati, cu un raport barbati / femei de 3 / 1. Alcoolul poate determina pancreatita acuta prin:
stimuleaza secretia pancreatica bogata in proteine, care favorizeaza aparitia de dopuri obliterante la nivelul canaliculelor biliare
stimuleaza eliberarea de secretina din mucoasa duodenala care determina cresterea secretiei acide gastrice si a secretiei de suc pancreatic
modifica tonusul sfincterului Oddi
are efecte directe toxice asupra pancreasului
favorizeaza producerea dislipidemiilor, care sunt cauze de pancreatita acuta, in special hipertrigliceridemia
pancreatita alcoolica apare mai frecvent la anumite persoane cu un anumit teren genetic

Hipertrigliceridemia este o cauza de pancreatita acuta, printr-un mecanism legat de efectul citotoxic al acizilor grasi liberi asupra celulelor acinare.

Alte cauze de pancreatita acuta:
hiperparatiroidismul - pana la 12% dintre pacientii cu hiperparatiroidism fac pancreatita acuta
hipercalcemia - are efect toxic direct asupra celulelor acinare si ductelor pancreatice, determina activarea tripsinogenului
anomaliile anatomice - care determina obstructie duodenala (pancreas inelar, chisturi duodenale, neoplasm de cap de pancreas) sau cauze care determina obliterarea orificiului ductului pancreatic (polipi inflamatorii, chisturi periampulare, boala Chron duodenala, diverticuli duodenali), stenoza sfinterului Oddi, malformatia cailor biliare, a ductului Wirsung si a ductului Santorini.
medicamente: imunosupresoare (azatioprina, corticoizi), estrogeni, sulfamide, metronidazol, tetraciclina
agenti infectiosi: virusuri (virusul citomegalic, coxsackie, Epstein Barr), bacterii (leptospira, Mycoplasma pneumoniae, bacil Koch), paraziti (ascaris lumbricoides), ciuperci (Aspergillus)
afectiuni vasculare: vasculita din lupusul eritematos sistemic
traumatism pancreatic - prin compresia pe coloana vertebrala
ulcer peptic penetrant - este o cauza rara
iatrogenie: colecistopancreatografia endoscopica retrograda, interventiile chirurgicale
sarcina - se insoteste de pancreatita acuta cel mai frecvent in ultimul trimestru, de obicei pacientele au si litiaza veziculara sau dislipidemie
cauze ereditare - litiaza ductului pancreatic principal, cu pancreatita cronica
stadiul final al insuficientei renale
fibroza chistica
 

Forme de pancreatita acuta


Din punct de vedere si histologic exista:
pancreatita acuta edematoasa - caracterizata prin edem difuz, care afecteaza glanda propriu zisa, grasimea din loja pancreatica si din radacina mezenterului. Pancreasul este marit de volum, pseudotumoral si comprima sau deplaseaza organele vecine. Se constata o infiltratie seroasa sau serohemoragica, cu mici focare necrotico hemoragice, iar in tesutul gras sunt prezente pete de citosteatonecroza, desi leziunile sunt aparent nedistructive. Aceste forme sunt considerate benigne, cu toate acestea au o evolutie imprevizibila
pancreatita acuta distructiva necrotico hemoragica - este forma grava, caracterizata prin necroza a parenchimului glandular, ruperea unor vase pancreatice cu aparitia hemoragiei si citosteatonecroza. Procesul poate interesa glanda in totalitate sau doar unele segmente ale sale: coada, corp, cap. Intensitatea fenomenelor patologice este inegala in pancreas, astfel ca se pot gasi zone de necroza glandulara, impreuna cu zone aparent normale
pancreatita acuta supurata - este un stadiu mai avansat al pancreatitei necrotico hemoragice, este complicata prin infectie bacteriana. Focarele necrotice constituie medii favorabile pentru multiplicare. Infectarea zonelor de necroza determina formarea de abcese diseminate, care pot distruge tesuturi invecinate si invadeaza alte structuri. Din focarele respective pot migra secundar germeni care pot produce septicemie.
 

Semne si simptome


In forma clasica de pancreatita acuta, debutul este in general brusc, dupa ce pacientul a consumat o masa bogata in grasimi si alcool. Debutul se face prin durere epigastrica violenta. Durerea este prezenta in aproximativ 90% din cazuri, are o intensitate foarte mare si creste progresiv si rapid. Sediul durerii este obisnuit epigastric si iradiaza in bara, dar ci la nivelul coloanei vertebrale, anterior si superior in regiunea precordiala, in hemitoracele stang, distal in flancuri si fosa iliaca dreapta.
Pacientul prezinta varsaturi persistente, in cantitate uneori mare. Varsaturile reprezinta o cauza importanta de deshidratare.
De obicei nu este prezenta febra inalta.
Diareea si hemoragiile digestive intalnite in unele cazuri sunt semne de gravitate.
Pacientul poate prezenta tulburari respiratorii, produse de limitarea miscarilor hemidiafragmului stang prin iritatie sau de prezenta unei pleurezii stangi.

In formele grave, bolnavul devine agitat, confuz, marcat de durerea persistenta, este tahicardic, cu hipertensiune arteriala. Pe masura ce boala evolueaza, se poate agrava socul, scade tensiunea arteriala si se instaleaza colapsul vascular.
Icterul, atunci cand apare, are semnificatie de gravitate. Icterul este cauzat fie de inclavarea unui calcul in coledocul inferior, fie din cauza compresiunii exercitate de procesul de pancreatita acuta cefalica pe coledoc, sau din cauza afectarii ficatului in cazul pancreatitei cu aparitia hepatitei.

 

Analize de laborator si diagnostic paraclinic


Examene de laborator:
dozarea valoarei amilazei serice este o proba uzuala. Se considera pozitive rezultatele care depasesc de 3 - 5 ori valoarea normala. Amilaza are valori maxime dupa 24 ore de la debut si se normalizeaza la 7 zile. Nu exista o corelatie directa intre cresterea amilazei si gravitatea leziunilor pancreatice. Formele necrotice hemoragice, masive, cu distrugere importanta de tesut pancreatic pot evolua cu amilaze normale, cand nu mai este celule pancreatice care sa elibereze amilaza.
dozarea lipazei serice - este o analiza mai sensibila si specifica
calcemia scade incepand din zilele 3 - 5 de la debutul bolii din cauza fixarii calciului in focarele de citosteatonecroza
hiperglicemia se intalneste in aproximativ jumatate din cazuri, atunci cand apare la debut arata o forma severa de pancreatita acuta, printr-un proces care a distrus un procent insemnat din pancreasul endocrin
hemograma poate arata un grad de anemie, leucocitoza cu neutrofilie, eozinofilie si limfopenie
bilirubina, transaminazele si fosfataza alcalina se dozeaza pentru a preciza intensitatea si de gradul de afectare hepatica

Diagnostic paraclinic:
ecografia abdominala - poate oferi detalii asupra structurii pancreatice si asupra localizarii calculilor biliari
tomografia computerizata cu substanta de contrast - ofera informatii corecte despre afectarea pancreasului, gradul de necroza, prezenta revarsatelor lichidiene. Monitorizarea evolutiei leziunilor cu ajutorul computer tomografului are un rol semnificativ pentru evaluarea gravitatii pancreatitei acute.
 

Forme clinice


Din punct de vedere clinic exista mai multe forme:
forma clasica - descrisa mai sus
forma cu semne clinice minime
forma de colecistopancreatita acuta, cand exista si colecistita acuta litiazica
forma peritonitica, cu iritatie peritoneala care poate mima un ulcer perforat sau o alta peritonita acuta difuza
forma cu deshidratare severa si stare de soc, care poate mima un infarct mezenteric sau un anevrism disecant de aorta
forma cu encefalopatie - care trebuie diferentiata de alte afectiuni care determina coma
forma iatrogena - care apare dupa interventii chirurgicale sau colangiografie endoscopica retrograda
forma de pancreatita acuta fulminanta care este diagnosticata de obicei dupa efectuarea autopsiei
 

Evolutie


Evolutia este dependenta de forma anatomoclinica. Pot exista:
pancreatita acuta benigna - este forma edematoasa si cu leziuni de citosteatonecroza, diagnosticata timpuriu si care se poate trata si raspunde bine doar la interventiile medicale. Remisiunea se face fara sechele. Exista si forme de pancreatita acuta benigna care evolueaza recurent, in ciuda tratamentului corect aplicat. Formele recurente pot determina, in final, aparitia pancreatitei cronice cu insuficienta pancreatica exocrina si uneori cu diabet zaharat.
pancreatita acuta grava - este data de formele necroticohemoragice, cu evolutie spre deces in 30 - 50% din cazuri.
 

Complicatii


Complicatiile pot fi regionale sau generale.
Complicatiile generale sunt: socul septic, insuficienta renala acuta, complicatiile pleuropulmonare, cardiace, nervoase si hepatice care pot coexista sau pot fi intalnite izolat.
Complicatiile regionale:
hemoragie - prin erodarea unei artere pancreatice, a arterei splenice sau a arterei gastrice stangi - determina hemoragie peritoneala foarte grava. Uneori se intalnesc hemoragii digestive exteriorizate prin hematemeza sau melena, din cauza gastropatiei hemoragice, duodenitei hemoragice sau prin hipertensiune portala segmentara prin compresiune sau tromboza venei splenice.
formarea de abcese sau focare septice pancreatice si peripancreatice, prin insamantarea focarelor de necroza
pseudochistul de pancreas - se formeaza in zonele de necroza, nu are pereti proprii, delimitarea fata de tesutului inconjurator se face prin tesut conjunctiv de reactie. Pseudochistul contine tesuturi necrozate, secretii pancreatice. Pseudochistul se formeaza uneori la cateva luni de la episodul acut, are tendinta de crestere continuu si poate comprima organele invecinate.
formarea de fistule: cu stomacul, duodenul, colonul, caile biliare
complicatii mecanice: prin compresiune exercitata pe organele din jur de catre formatiunea pseudotumorala a focarului de pancreatita acuta distructiva.

Tratament


Formele usoare se pot trata prin:
reechilibrare hidroelectrolitica
medicamente antisecretorii
monitorizare

Formele severe necesita internare intr-o sectie de terapie intensiva.

Pacientii cu pancreatita acuta necesita punerea in repaus a pancreasului exocrin. Din acest motiv nu se alimenteaza pe cale orala, necesita aport nutritional pe cale intravenoasa. Pacientii cu pancreatita acuta cu forme grave necesita intreruperea alimentatiei pe cale orala timp indelungat.

Tratamentul chirurgical in pancreatita acuta este indicat in:
pancreatita de cauza biliara
forme cu necroza pancreatica
abces pancreatic
hemoragie
obstructia intestinala
peritonita.

Interventia precoce este indicata in pancreatita acuta fulminanta cu necroza totala, in pancreatita necrotica infectata si in complicatiile acute. Tratamentul chirurgical presupune indepartarea zonelor de necroza si evacuarea continua a colectiilor lichidiene, cu debridare pancreatica si peripancreatica, cu lavaj si drenaj.

 




Citeste si:
  • Modificarile proteinelor serice in inflamatiile acute
  • Melena
  • Markeri tumorali - CA 125
  • Parodontita apicala acuta seroasa
  • Epistaxis - definitie, clasificare