Peritonita bacteriana spontana - complicatie a pacientului cu ciroza


Peritonita bacteriana spontana este o complicatie frecventa si grava a pacientilor cirotici cu ascita. Toti pacientii cirotici pot dezvolta peritonita bacteriana spontana. Prevalenta peritonitei bacteriane spontane la pacientii cirotici internati in spital variaza intre 10 si 30%.


Jumatate din episoadele de peritonita bacteriana spontana exista inca de la internare, celelalte apar in cursul spitalizarii. Majoritatea pacientilor au semne si simptome sugestive pentru infectie peritoneala, in special durere abdominala, febra sau alterarea motilitatii gastro-intestinale.


La alti pacienti dezvoltarea peritonitei bacteriane spontane poate fi clinic manifesta prin alterarea functiei hepatice- atunci cand apare encefalopatie sau insuficienta renala. peritonita bacteriana spontana poate fi si asimptomatica.

Unul din factorii de risc cei mai importanti in dezvoltarea peritonitei bacteriane spontane este prezenta unei concentratii scazute a proteinelor in lichidul de ascita - sub 1g%; explicatia este data de faptul ca atunci cand proteinele sunt scaute capacitatea de opsonizate a lichidului de ascita - si implicit capacitatea de aparare - este foarte scauzuta .


De asemenea, se va face paracenteza diagnostica la toti pacientii care dezvolta unul din urmatoarele:
a) simptome locale sau semne sugestive pentru infectia peritoneala- durere abdominala, alterarea motilitatii gastro-intestinale- varsatura, diaree, ileus
b) semne sistemice de infectie- febra, leucocitoza sau soc septic
c) encefalopatie hepatica sau alterarea rapida a functiei renale fara alt factor precipitant


Paracenteza trebuie facuta de rutina; la pacientii cu ascita sau hemoragie gastro-intestinala, inainte de administrarea antibioticelor profilactice.

 

Celularitatea in lichidul de ascita

Infectia peritoneala determina o reactie inflamatorie care determina cresterea numarului de polimorfonucleare in lichidul de ascita.
In ciuda folosirii unor metode sensitive, culturile din lichidul de ascita sint negative la 40% dintre pacientii cu manifestari sugestive de peritonita bacteriana spontana si numar crescut de polimorfonucleare (PMN) in ascita.
Cea mai mare senzitivitate in diagnosticul peritonitei bacteriane spontane este data de valoarea de 250 PMN/mm3, chiar daca specificitatea cea mai mare este data de 500 PMN/mm3.


La pacientii cu lichid de ascita hemoragic > 10000hematii/mm3 – ca rezultat al unei erori de recolatare, coagulopatiei sau unui neoplasm concomitent, se va corecta cu 1 PMN pentru 250 hematii, pentru ca acesta este raportul maxim in singele periferic.


Diagnosticul de peritonita bacteriana spontana trebuie sa se bazeze pe numarul de celule PMN in lichidul de ascita.
Astfel, un numar de peste 250celule /mm3 este sugestiv pentru PBS si necesita o indicatie de initiere a tratamentului empiric antibiotic.


Un numar inferior 250PMN/mm3 infirma diagnosticul de PBS.
La pacientii cu ascita hemoragica, se va face scadea 1PMN pentru fiecare 250 hematii.

 

 

Culturile din lichidul de ascita

Folosind metode de cultura conventionale, culturile din lichidul de ascita sint negative la 60% dintre pacientii cu manifestari clinice sugestive pentru PBS sau cu un numar crescut de PMN in lichidul de ascita. Proportia mica de culturi positive din lichidul de ascita. este datorata probabil concentratiei scazute de bacterii din lichidul de ascita comparativ cu infectile din alte fluide.


Studii comparative au aratat ca daca se realizeaza cultura lichidul de ascita, in medii cu singe-aerobe si anerobe- la patul bolnavului 90% dintre culturi vor fi positive.
Culturile din lichidul de ascita trebuie effectuate la patul bolnavului folosind ca mediu de cultura singele,atit aerob cit si anaerob.
Volumul minim inoculat in fiecare sticla va fi de 10 ml.
Chiar daca culturile sint negative, daca pacientii au peste 250 celule /mm3se va considera peritonita bacteriana spontana.


Urmatoarele tipuri de bacterii au fost implicate in peritonita bacteriana spontana:


- E.Coli

- Klebsiella pneumoniae

- Sterptococus pneumoniae

- Streptococul alfa hemolitic

- Streptococi din grupul

- streptococi neclasificati

- Streptococi beta hemolitic

- Enterobacteriacee
 

Ascite bacteriene (Bacteriascita)

Termenul de ascite bacteriene se refera la colonizarea lichidului de ascita cu bacterii,  in absenta reactiei inflamatorii in lichidul peritoneal.


De aceea, diagnosticul de ascite bacteriene este pus atunci cind cultura din lichidul de ascita este pozitiva si exista < 250 PMN/mm3.


La unii pacienti, aparitia ascitei bacteriene este secundara colonizarii secundare bacterine a ichidului de ascita de la o infectie concomitenta extraperitonela- pneumonie sau infectie urinara.

Acesti pacienti prezinta de obicei semne de infectie generale sau locale.


Folosirea termenului de ascite bacterine este rezervat pacinetilor ce indeplinesc urmatoarele criterii: cultura pozitiva a lichidului de ascita, PMN <250/mm3 si absenta oricarui semn de infectie locala sau generala.
Dupa ce se stabileste diagnosticul de ascita bacteriana- cam la 2-3 zile dupa paracenteza-se recomanda sa se repeat culturile si numaratoarea PMN.


 

Tratamentul in peritonita bacteriana spontana

Terapia antibiotica trebuie initiata imediat ce s-a stabilit diagnosticul de infectie, fara cunoasterea anterioara a agentilor determinanti si a susceptibilitatii in vitro.

Terapia initiala empirica va acoperi spectrul bacteriilor gram negative aerobe din familia enterobacteriaceelor si Streptococcus.

Terapia antibiotica trebuie initiata empiric la pacinetii cirotici cu PMN in lichidul de ascita > 250/mm3.
Se vor folosi cefalosporine de generatia a 3-a- Cefotaxim, Ceftazidim.
Se recomanda ajustarea dozelor la  bolnavii cu insuficienta renala.

Se vor evita aminoglicozidele ca antibiotice de prima linie.




Citeste si:
  • Acantoliza
  • Hepatita - transmitere
  • Neuron
  • Vomica
  • Epistaxis - definitie, clasificare