Pleurezie de natura infectioasa


Pleurezia reprezinta acumularea de lichid la nivelul cavitatii pleurale. Exista numerosi agenti patogeni microbieni care pot determina pleurezie:
- anaerobi - bacteroides, Prevotella, Fusobacterium Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella care se gasesc mai ales in pneumoniile de aspiratie, abcesele subfrenice sau pulmonare sau in patologia neoplazica ORL.
- coci gram pozitiv - Streptococcus pneumoniae (in pneumoniile comunitare), diferite specii de Streptococcus (in infectiila nivelul cavitatii orale sau ORL), specii de stafilococ (la copil, pacienti cu diabet, consumatori de heroina, suprainfectie dupa gripa)
- bacili gram negativ - infectii nosocomiale, infectii postoperatorii, abcese subfrenice
- alti agenti microbieni - Candida albicans (in caz de ruptura de esofag), specii de Actinomyces si Nocardia (in caz de fistula pleuropulmonara), Mycobacterium tuberculosis

Epidemiologie

Pleureziile infectioase urmeaza cel mai frecvent unor pneumonii infectioase (aproximativ jumatate din cazuri), traumatisme. Mai rar pleurezia poate fi cauzata de ruptura de esofag, insamantare hematogena de la nivelul unui focar infectios de la nivelul cavitatii bucale, tractului digestiv sau din sfera ORL.
Factorii care favorizeaza sunt: alcoolismul, fumatul, lipsa igienei orale, afectiunile care produc imunosupresie.

Fiziopatologie

Exista mecanisme care produc pleurezie in absenta unui focar inflamator cum ar fi cresterea presiunii hidrostatice, scaderea presiunii oncotice sau scaderea drenajului limfatic de la nivelul pleurei. Rezultatul va fi o pleurezie de tip transudat. Prezenta agentilor microbieni sau a toxinelor acestora declansaza mecanismele reactiei inflamatorii locale, cu eliberare de citokine de si recrutare de polimorfonucleare si macrofage la nivelul lichidului pleural.
Exista trei mecanisme principale care permit insamantarea agentilor patogeni:
- inocularea directa, care se intalneste in interventiile chirugicale, traumatisme sau punctii pleurale
- propagarea de la un focar infectios pneumonic
- propagarea de la un focar infectios de vecinatate (esofagian, mediastinal, abces hepatic sau subfrenic)

Manifestari clinice

Manifestarile clinice sunt dependente de patologia cauzativa, agentul infectios si factorii care depind de gazda.
Semne si simptome clinice - durere laterobazala toracica accentuata de tuse sau de inspir profund cu iradiere la nivelul umarului, tuse seaca, chintoasa accentuata de schimbarile de pozitie, dispnee a carei intensitate este dependenta de cantitatea de lichid

La examenul clinic - matitate decliva, disparitia vibratiilor vocale, suflu pleural la limita superioara a a lichidului in caz de epansament liber in cavitatea pleurala.

Manifestari clinice in functie de patologia cauzativa:
- pleurezia care complica o pneumonie - febra inalta, durere la baza toracelui, dispnee, tuse productiva, matitate decliva, disparitia vibratiilor vocale, abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic
- pleurezia care complica o afectiune digestiva - durere acuta, febra, detresa respiratorie - sugereaza o ruptura sau perforatie de esofag, ruptura subdiafragmatica a unui abces hepatic
- forme atipice - determinate de tratament antibiotic anterior

Complicatii

Complicatii generale - sepsis, abces metastatic. Pleurezia se poate croniciza sau se poate fistuliza. fistulizarea se poate produce la nivel tegumentar sau la nivelul unei bronhii.

Diagnostic pozitiv

In afara semnelor si simptomelor clinice se pot utiliza o serie de explorari imagistice:
- radiografie pulmonara - arata o opacitate pleurala, cu limita superioara concava in sus
- ecografie - poate distinge intre epansamentele lichide ci cele solide, poate diagnostica pleureziile inchistate si permite ghidarea punctiei pleurale
- examenul CT toracic - poate distinge intre empiem si abces pulmonar, precizeaza leziunile pulmonare asociate
- examenul RMN - poate preciza caracterul hemoragic, de exsudat sau transudat al epansamentului pleural

Punctia pleurala - permite examinarea lichidului pleural sau in unele cazuri permite evacuarea lichidului pleural in exces.
Din lichidul pleural se pot face teste biochimice, microbiologice, culturi.
Transudatul se caracterizeaza prin prezenta proteinelor sub nivelul de 3 grame/decilitru sau un raport proteine pleurale/proteine serice mai mic de 0, 5. Diagnosticul intre exudat si transudat se poate face si pe baza dozarii lactat dehidrogenazei plasmatice si a celei serice. Daca LDH pleural este mai mic de 200 unitati internationale/litru sau aportul LDH pleural/LDH seric este mai mic de 0, 6 este vorba de un transudat. In celelalte cazuri se pune diagnosticul de exsudat.
Dupa punctia pleurala lichidul poate fi examinat microscopic si macroscopic. Frotiul colorat gram poate identifica tulpinile patogene. Culturile din lichidul pleural raman in aproximativ 30 % din cazuri sterile, fie datorita unui tratament antibiotic anterior, fie recoltarii necorespunzatoare sau lipsei mediilor de transport care sa permita insamantarea germenilor anaerobi. Pleurezia tuberculoasa este mai greu de diagnosticat etiologic pentru ca Mycobacterium tuberculosis se cultiva cu greutate - culturile sunt pozitive in mai putin de 20 % de cazuri.

Diagnostic diferential

Pleurezia de tip transudat de tip infectios trebuie diferentiata de pleurezia din insuficienta cardiaca, ciroza, dializa peritoneala, sindrom nefrotic, atelectazie pulmonara.
Pleurezia de tip exudat de cauza infectioasa trebuie deosebita de embolia pulmonara, pleurezia posttraumatica, pleurezia din lupus, din poliartrita reumatoida, pancreatita, cancer.

Pleurezia parapneumonica - este cea mai frecventa forma de pleurezie infectioasa si complica aproximativ 40 % dintre pneumoniile comunitare care sunt spitalizate. Diagnosticul este sugerat de asocierea unui sindrom pleural la un sindrom pneumonic.

Pleurezia posttraumatica sau postchirurgicala - este prezent un sindrom pleural, sindrom infectios. Se considera ca Staphylococcus aureus este cea mai frecventa cauza.

Pleurezia tuberculoasa - este frecventa in primoinfectia tuberculoasa mai ales la adultul tanar. In aproximativ 30 % din cazuri pleurezia poate fi solitara fara sa asocieze leziuni pulmonare. Cel mai frecvent evolutia este progresiva dar poate exista si debut acut. Lichidul pleural este clar, de tip exudat cu un numar redus de celule, initial predomina polimorfonuclearele, ulterior sunt prezente mai multe limfocite (peste 80 %).
Pleurezia virala - este foarte rara.
Pleurezia care apare in cursul pneumopatiilor cu germeni atipici - sunt relativ frecvente, in cantitate mica, au evolutie benigna - apar in cursul infectiilor pulmonare cu Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila.
Pleureziile fungice - sunt rare si survin in contextul unei afectiuni care determina imunosupresie.

Tratament

Punctia pleurala - permite evacuarea epansamentului pleural, poate fi repetata de mai multe ori.
Drenajul pleural - este indicat in cazul unui epansament pleural important, purulent, in cazul esecului tratamentului antibiotic, in caz de cultura pozitiva cu anaerobi, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, pH mai mic de 7, 2. Drenajul permite realizarea de lavaje repetate ale cavitatii pleurale cu eventuala adaugare de solutii antiseptice.
Administrarea de substante cu efect fibrinolitic - streptokinaza - permite favorizarea drenajului pentru epansamentele cloazonate. Este contraindicata in cazul existentei unei fistule bronhopleurale.
Interventia chirurgicala - toracoscopia - permite curatarea eficienta a cavitatii pleurale, desfintarea bridelor, plasarea unui tub de dren.

Tratamentul antibiotic - tratamentul antibiotic empiric trebuie sa fie eficient impotriva anaerobilor, Streptococcus pneumoniae, alte specii de Streptococcus. In caz de pleurezie postchirurgicala sau nosocomiala, antibioticul trebuie sa fie eficient pe bacili gram negativi si stafilococ. Asocierea intre un antibiotic de tip betalactamina plus inhibitor de betalactamaza (amoxicilina - acid clavulanic sau piperacilina - tazobactam) este frecvent utilizata. Asocierea piperacilina - tazobactam se foloseste mai ales in cazul in care se suspicioneaza o infectie cu bacili gram negativi.
Cefalosporinele de generatia a treia (in asociere cu o fluorochinolona) si carbapenemele sunt rezervate pentru tratamentul de a doua intentie, pentru agentii patogeni multirezistenti. Identificarea unui stafilococ meticilino rezistent impune folosirea unor medicamente antistafilococice cum ar fi glicopeptidele, fosfomicina, rifampicina.
Durata tratamentului este in general de minim doua saptamani. Cel mai frecvent se situeaza intre 4 si 6 saptamani. In anumite cazuri poate fi prelungit: supuratia cronica, nocardioza, actinomicoza.
Pleurezia tuberculoasa - este necesar sa fie evacuat lichidul pleural, se instituie tratament tuberculostatic. In faza initiala poate fi eficient un tratament cu cortizon pe o durata scurta.




Citeste si:
  • Malarie - tablou clinic, diagnostic, tratament
  • Papula - descriere, generalitati
  • Paratiroidele
  • Ubistesin forte, solutie injectabila
  • Cacosmia, cacosmie