Sclerodermie


Sclerodermia este o boala cronica a tesutului conjunctiv caracterizata prin afectarea arterelor mici si al capilarelor, cu aparitia fibrozei si a unor leziuni degenerative care afecteaza pielea si posibil unele organe interne. Sclerodermia se mai numeste si scleroza sistemica.
Boala este de aproximativ trei ori mai frecventa la femei. Debutul cel mai frecvent al afectiunii este intre 30 si 50 de ani.

Etiologie

Cauza este necunoscuta. Se presupune ca se asociaza anumiti factori genetici cu factori imunologici factori toxici. La pacientii cu sclerodermie s-a constatat cresterea activitatii limfocitelor T, cresterea cantitatii de interleukina 2 care este sintetizata de catre acestea. Este inhibata activitatea limfocitelor T supresoare.

Patogenie

Sclerodermia se caracterizeaza prin asocierea alterarilor vasculare cu un proces de fibroza.

Afectarea vasculara este cauzata de leziunile care apar la nivelul celulelor endoteliale. Endoteliul are un rol foarte important in mentinerea proceselor normale de coagulare, fibrinoliza, deplasare leucocitara si migrarea acestor celule imune la nivelul tesuturilor. Endoteliul influenteaza musculatura neteda arteriala, care la randul ei influenteaza calibrul vascular. Celula endoteliala are rol de sinteza pentru numeroase substante care contribuie la homeostazia normala.
Lezarea celulelor endoteliale determina activarea plachetara si eliberarea de substante vasoactive, precum si de factori procoagulanti. In acelasi timp este eliberat si factorul de crestere derivat din trombocite, care are un rol chemotactic si stimuleaza diviziunile celulare si proliferarea celulelor musculare netede, a fibroblastilor si a celulelor endoteliale. Proliferarea endoteliala secundara se intalneste mai ales in arterele de calibru mic si este urmata de ingustarea lumenului acestora si aparitia ischemiei tisulare. La vasoconstrictie si ischemie tisulara participa si substantele vasoconstrictoare care provin atat din endoteliu cat si din trombocite. La nivelul capilarelor se constata aparitia unor leziuni si dilatare a capilarelor restante. In jurul vaselor se constata un infiltrat celular cu mononucleare.

Fibroza este consecutiva proceselor de vindecare defectuoase. Acestea sunt cauzate in principal de cresterea activitatii fibroblastului. Activitate fibroblastelor in sclerodermie este mult crescuta. Celulele cu rol imun activate, in special limfocitele T si monocitele elibereaza citokinele care stimuleaza activitatea fibroblastelor. Fibroblastul raspunde prin cresterea sintezei de colagen si a celorlalte componente ale tesutului conjunctiv cum ar fi fibronectina si glicozaminoglicanii. Depunerea acestor produsi in exces la nivelul tegumentului determina aparitia unui aspect fibros. Colagenaza (care este o enzima cu rol de degradare a colagenului) are o activitate normala.

In sclerodermie este mai constata aparitia anticorpilor antinucleari, care mai pot fi intalniti si in alte boli autoimune. Leziunile observate in sclerodermie au mai fost intalnite in leziunile care apar in reactia grefa contra gazda dupa transplant medular.

Anatomie patologica

Sclerodermia afecteaza cu precadere tegumentul, tractul intestinal, tesutul pulmonar, rinichiul si cordul.

La nivel tegumentar - se constata aparitia fibrozei si a infiltratelor inflamatorii la nivelul dermului si hipodermului. Scade cantitatea de tesut elastic in zonele afectate de sclerodermie. De asemenea, scade numarul foliculilor pilosi si a glandelor sebacee. Tegumentul capata un aspect indurat, infiltrat, rigid, cu pierderea elasticitatii si stergerea pliurilor. Pielea este aderenta la planuriile profunde. Sunt afectate mai ales: mainile, bratele, antebratele, fata, trunchiul. Abdomenul si membrele inferioare sunt mai afectate.

Afectarea tubului digestiv - se observa atrofia musculaturii netede, subtierea mucoasei. Cantitatea de colagen din submucoasa este crescuta. Musculatura neteda intestinala este inlocuita cu un tesut conjunctiv. Disparitia acesteia determina scaderea peristaltismului intestinal, aparitia anumitor diverticuli din cauza presiunii crescute pe o mucoasa si un tesut muscular atrofiat, disfunctie sfincteriana. La nivelul esofagului, stomacului si duodenului se observa aparitia ulceratiilor mucoase.
Esofagul este afectat la peste jumatate dintre pacienti. De obicei afectarea esofagului apare dupa ce este afectat tegumentul. Treimea superioara a esofagului prezinta o musculatura striata, care nu este afectata in sclerodermie. Cele doua treimi inferioare ale esofagului prezinta musculatura neteda - care prezinta fenomene de atrofie. De asemenea se constata aparitia unor zone de metaplazie care favorizeaza aparitia adenocarcinoamelor.

Leziunile tesutului renal - sunt consecinta afectarii vasculare. Se observa proliferarea celulelor endoteliale, necroza fibrinoida si ingrosarea membranei bazale glomerulare.

Leziunile pulmonare - apar de asemenea la majoritatea pacientilor. La nivel pulmonar predomina leziunile fibroase si infiltrative ale structurilor peribronsice care determina o suferinta pulmonara interstitiala difuza. Pe fondul acestei fibroze pulmonare se dezvolta mai frecvent carcinoame bronsice. Din cauza fibrozei si afectarii arterelor de calibru mic apare hipertensiune pulmonara.

Leziunile miocardice - sunt cauzate atat de fibroza cat si de afectarea vasculara. Este afectat in special tesutul excitoconductor.

Leziunile articulare - sunt cauzate de afectarea sinovialei printr-un infiltrat limfoplasmocitar.

Leziunile osoase - sunt mai rare, sunt consecinta afectarii vasculare si se caracterizeaza prin aparitia resorbtiei osoase, in special la ultima falanga.

Manifestari clinice

Sclerodermia debuteaza insidios. Primele manifestari clinice sunt nespecifice.

Sclerodermia poate debuta cu aparitia sindromului Raynaud. Aceasta apare la majoritatea cazurilor de sclerodermie. Este un sindrom paroxistic declansat de frig (cel mai frecvent), de anxietate sau de stress psihic.
Prima faza a sindromului Raynaud este reprezentata de vasoconstrictia puternica a circulatiei arteriale la unul sau mai multe degete. Intreruperea circulatiei arteriale determina aspectul palid, rece al tegumentului. Zona care este ischemiata este foarte net delimitata de cea normala. In cateva minute circulatie se reia si tegumentul devine albastrui cianotic. Regiunea este dureroasa. Ultima faza este reprezentata de reluarea circulatiei, cu reactie hiperemica, culoare rosie si caldura locala crescuta. Pentru diagnosticul sindromului Raynaud este necesar sa se evidentieze clinic existenta primei faze de reducere a vascularizatiei. Fenomenul apare mai frecvent la membrele superioare decat la membrele inferioare. Diagnosticul se poate face pe baza unui examen de laborator care se numeste capilaroscopie, care evidentiaza scaderea numarului de capilare si modificarile morfologice ale acestora. De asemenea se face biopsia pulpei degetului.

Afectare tegumentara in sclerodermie
- tegumentele au un aspect indurat, infiltrat, rigid, cu pierderea elasticitatii si stergerea pliurilor
- tegumentul este aderent la planul profund
- la nivelul degetelor mainii este redusa mobilitate articulatiilor din cauza rigiditatii tegumentare
- sunt afectate mai frecvent membrele superioare decat cele inferioare
- progresia rapida a leziunilor cutanate se asociaza cu progresia leziunilor viscerale
- la nivelul fetei, afectarea tegumentara determina un aspect imobil, cu stergerea pliurilor, cu buze stranse care impiedica deschiderea larga a gurii - facies de icoana bizantina
- pot sa apara modificari de pigmentare - hiperpigmentare sau depigmentare, mai ales in zonele unde este prezenta fibroza
- pot sa apara calcificari subcutanate mai ales la degetele mainii, calcificarile se pot fistuliza si se pot observa la examenul radiologic
- interesarea vasculara severa determina aparitia unor zone de necroza sau ulceratie - urmata de formarea de cicatrice fibroase si in evolutie se poate constata scurtarea falangei distale, din cauza resorbtiei osoase care insoteste procesele de fibroza si de infiltrare vasculara
- pot sa apara telangiectazii (dilatatii vasculare vizibile cu ochiul liber) atat de mucoase cat si pe tegumente, mai ales pe fata si pe palme

Afectare musculara - se constata mai rar, sunt prezente mialgii

Afectarea articulatiilor - se manifesta prin aparitia de artrite sau de artralgii. Artritele semnifica infiltratul inflamator la nivel articular. Artralgiile se intalnesc la peste jumatate dintre bolnavi, in special la articulatiile mici ale mainilor. Inflamatia articulara poate determina in evolutie fibroza, care este un factor important alaturi de afectarea tegumentara care reduce mobilitatea articulara. Pot exista cazuri de sindrom de tunel carpian.

Afectarea esofagului - se evidentiaza la examenul radiologic cu substanta de contrast, unde se observa diminuarea undelor peristaltice sau uneori aspectul de rigiditate totala. Manifestarile clinice ale afectarii esofagului includ: greata, varsaturi, pirozis (senzatie dureroasa retrosternala). Pot fi afectate si celalalte componente ale tractului digestiv, dar cu o frecventa mai redusa. Afectarea stomacului sau duodenului se manifesta prin senzatia de plenitudine, dureri epigastrice, greata. Riscul de aparitie a ulcerelor este crescut.
Atrofia intestinului subtire - este consecinta atrofiei musculare fara afectarea epiteliului intestinal. Pacientii cu afectare intestinala cauzata de sclerodermie prezinta dureri abdominale, meteorism, incetinirea tranzitului si aparitia unui sindrom de malabsorbtie. Aceste manifestari sunt cauzate de staza si scaderea peristalticii care favorizeaza proliferarea bacteriana. Sindromul de malabsorbtie determina scadere ponderala. Acest sindrom poate fi ameliorat de tratamentul antibiotic, ceea ce sugereaza etiologia bacteriana a acestuia. Perforatiile intestinale sunt foarte rare.
La nivelul colonului - se remarca aceleasi zone de atrofie a musculare pe fondul pastrarii epiteliului digestiv. Atrofia musculara favorizeaza aparitia diverticulilor, mai ales pe colonul transvers si descendent.

Afectare hepatica este mai rara. Se asociaza manifestari de ciroza biliara primitiva, cu aparitia icterului si a pruritului tegumentar.

Afectarea pulmonara - aproximativ jumatate dintre pacienti prezinta afectare pulmonara. Principalul simptom care se constata este prezenta dispneei, care este progresiva pe masura evolutiei bolii. Existenta leziunilor fibrotice si a infiltratelor vasculare determina aparitia unui sindrom restrictiv, cu tulburarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo capilara. Examenul radiologic arata modificari specifice mai ales in fazele tardive de evolutie. Manifestarile clinice se pot acutiza prin suprainfectie bacteriana. De asemenea, afectarea esofagului favorizeaza aparitia sindromului de aspiratie.

Afectarea renala - atunci cand este prezenta influenteaza in mod semnificativ prognosticul bolnavului. Apare la aproximativ un sfert dintre pacienti. Modificarile vasculare la nivelul arteriolelor determina reducerea fluxului sangvin mai ales in zona corticala. Reducerea irigarii renale determina aparitia unei sinteze crescute in cadrul sistemului renina angiotensina cu aparitia hipertensiunii arteriale secundare, care este de obicei severa. Afectarea renala se manifesta initial prin proteinurie, progreseaza de multe ori catre insuficienta renala cronica.

Afectarea cardiaca - este prezenta la examenul anatomopatologic la majoritatea bolnavilor. Doar o mica parte dintre acestia prezinta manifestari clinice in cursul vietii. Este afectat cu precadere tesutul excitoconductor cu aparitia unor tulburari de ritm sau de conducere si insuficienta cardiaca. Afectarea inflamatorie a coronarelor determina aparitia simptomelor de cardiopatie ischemica. Miocardul poate fi afectat si consecutiv hipertensiunii arteriale, care este de cauza renala. In cazuri mai rare se detecteaza pericardita.

Afectare nervoasa - este foarte rara, este afectat in special nervul trigemen.

Exista mai multe forme clinice de sclerodermie:
sclerodermia sistemica - mai este denumita sclerodermia difuza sau progresiva, afecteaza o mare suprafata de tegument si se insoteste de obicei de afectare pulmonara, renala, cardiaca si esofagiene. Pot exista forme acute sau cronice (aproximativ 90 %).
- sindromul CREST - este un acronim pentru calcinoza subcutanata, sindromul Raynaud, afectare esofagiana, sclerodactilie, teleangiectazie. Dintre afectarile organelor interne cel mai frecvent este interesat plamanul, care poate determina in evolutie aparitia hipertensiunii pulmonare. La nivel tegumentar sunt prezente modificari doar la degete si la fata.
scleroza sistemica fara scleroderma - este o forma clinica de sclerodermie in care se observa doar afectarea viscerala fara interesare cutanata
morfeea - prezinta leziuni distribuite in placi, cu rare infiltrate inflamatorii sau leziuni fibrotice. Se poate remite spontan. Apare mai frecvent la femei si se localizeaza pe trunchi si abdomen.

Diagnostic de laborator

Capilaroscopia - evidentieaza reducerea numarului de vase si modificarile morfologice ale celor restante.

Arteriografia - arata obstructiile arteriale si modificarile la nivelul peretelui acestuia.

Masurarea enzimei de conversie a angiotensinei - pune in evidenta leziunile endoteliale.

Este frecventa anemia - care se poate datora mai multor factori - anemie secundara inflamatiei cronice, sangerari gastrointestinale determinate de ulcer, eroziuni, sindrom de malabsorbtie care determina deficienta de absorbtie ale vitaminei B 12 si a acidului folic, anemia secundara insuficientei renale cronice (prin scaderea sintezei de eritropoietina).

Probele biologice uzuale arata cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor, cresterea fibrinogenului seric si a proteinei C reactive. Aceste modificari sunt in cadrul sindromul inflamator nespecific.

Modificarile sistemului imun umoral sunt puse in evidenta de prezenta hipergammaglobulinemiei, cu cresterea imunoglobulinelor G si aparitia de crioglobuline. Poate fi prezenta factorul reumatoid (la aproximativ un sfert dintre pacienti). De asemenea se constata prezenta anticorpilor antinucleari. In formele severe de sclerodermie se intalnesc mai frecvent anticorpii Scl 70.

Biopsia tegumentara - arata modificarile de fibroza si infiltratele vasculare.

Tratament

Inaintea inceperii tratamentului trebuie diagnosticat cu precizie extensia afectarilor viscerale. Sclerodermia nu beneficiaza de tratament etiologic. Sunt folosite medicamente care influenteaza procesul patogenic. In functie de extensia afectiunilor viscerale se recomanda tratament specific.
Cele mai folosite medicamente in tratamentul sclerodermiei sunt:
- corticoterapia - este utilizate mai ales atunci cand este prezenta afectarea pulmonara
- penicilamina - scade sinteza de colagen in exces, are efect imunosupresor, previne afectarile viscerale si reduce ingrosarea pielii, durata tratamentului este de peste 1 an. Utilizarea prelungita a penicilaminei poate cauza aplazie medulara, insuficienta renala.
- colchicina - inhiba sinteza de colagen
- aspirina - este folosita ca antiagregant plachetar
- vitamina E - are efect antifibrotic pe leziunile tegumentare
- sindromul Raynaud - sunt importante masurile de profilaxie (evitarea expunerii la frig, evitarea stresului, oprirea fumatului). Cel mai frecvent se folosesc blocantii de canale de calciu, in principal nifedipina.
- afectarea renala - este necesar tratamentul hipertensiunii secundare, in special cu inhibitori de enzima de conversie (enalapril, etc.)
- afectare pulmonara - tratamentul se face cu cortizonice, in doze mari si pe perioade lungi. Se poate incerca tratamentul cu ciclofosfamida.
- afectare esofagiana - care determina disfagie si reflux gastroesofagian - se administreaza medicamente care inhiba refluxul, inhibitor de pompa de protoni. Malabsorbtia care se datoreaza multiplicarii bacteriene la nivel intestinal se amelioreaza cu tratament antibiotic.
- afectare cardiaca - se face cu medicamente antiaritmice si care amelioreaza circulatia la nivel coronarian

Evolutie - au prognostic mai rezervat pacientii care au suferinta extensiva, afectare tegumentara si pluriviscerala. Cele mai grave afectari ale organelor interne sunt - afectarea renala, respiratorie si cardiaca. Se considera ca supravietuirea la 10 ani este doar 20%.




Citeste si:
  • Onicogrifoza
  • Meningita stafilococica
  • Encefalopatie infantila sechelara
  • Ce este claudicatia?
  • Encefalopatie portala - mecanisme de actiune, tratament