Spondilita anchilozanta


Spondilita anchilozanta este o boala inflamatorie cronica care debuteaza la nivelul articulatiilor sacroiliace si are progresia ascendenta la nivelul coloanei vertebrale. Afectiunea determina fibroza si osificare cu anchiloza coloanei vertebrale.
Boala este de 5 ori mai frecventa la barbati decat la femei si apare cu o incidenta mai mare la adultii tineri.

Prevalenta este in jur de 1 %. Mai este cunoscuta sub numele de boala Bechterew sau boala Marie Strumpell.

Etiologie

Factorii genetici joaca un rol important, aproximativ 90 - 95 % prezinta HLA B27. Aceste sunt molecule care se gasesc pe suprafata tuturor celulelor din organism, au rol important in imunitate celulara si in transplantele de tesuturi. Practic, acestea sunt moleculele complexului major de histocompatibilitate de tip 1, care reprezinta o carte de vizita a organismului.

In Romania tiparul HLA B27 este intalnit la aproximativ 9 % din populatie. Sunt studiati factori microbiologici cu rol in etiologia spondilitei anchilozante. Cel mai frecvent este remarcata asocierea spondilitei cu infectia cu Klebsiella, un germene gramnegativ care este identificat in coprocultura majoritatii pacientilor cu spondilita anchilozanta.

Anatomie patologica

Leziunile se caracterizeaza prin aparitia unui proces inflamator cronic - cu hipervascularizatie si infiltrare cu limfocite, plasmocite, macrofage. Acest proces este urmat de proliferare fibroblastica si de vindecare prin fibroza si osificare. Sunt afectate mai ales articulatiile coloanei vertebrale precum si articulatia sacroiliaca. Articulatiile periferice sunt afectate mai rar.
Se constata modificari asemanatoare celei din poliartrita reumatoida. In plus apar eroziuni cartilaginoase centrale datorita proliferarii tesutului de granulatie.
La nivelul coloanei vertebrale se constata fibroza ligamentului intervertebral anterior. La nivelul insertiilor tendoanelor si ligamentelor pe os se produc leziuni inflamatorii erozive care se osifica ulterior. Apar spiculi ososi - proces cunoscut sub numele de entesita. Entesita apare si in alte spondiloartropatii.
Spondilita anchilozanta se caracterizeaza prin afectare oculara. Aproximativ o cincime dintre pacienti prezinta leziuni la nivelul camerei anterioare a ochiului - uveita anterioara acuta - cu infiltrat inflamator in camera anterioara si modificari nespecifice la nivelul irisului.
Alte manifestari - pot fi afectate valvele aortice, aorta la origine. Afectarea valvulara poate determina valvulopatie prin fibroza si ingrosarea acestora. Se constata modificari inflamatorii la nivelul colonului la majoritatea pacientilor chiar in absenta manifestarilor clinice. Fibroza este prezenta si la nivel pulmonar sau chiar renal.

Manifestari clinice

Cea mai frecventa manifestare clinica este reprezentata de durerea lombara sau fesiera. Aceasta se constata in aproximativ 80 % din cazuri. Are urmatoarele caracteristici:
- apare mai frecvent noaptea si poate trezi bolnavul din somn
- se insoteste de redoare matinala
- debuteaza insidios
- este persistenta - dureaza cel putin 3 luni
- este recidivanta
- se amelioreaza dupa exercitiul fizic
- se agraveaza dupa repaus

Atunci cand este afectata articulatia soldului leziunile sunt bilaterale si au debut insidios. Afectarea umerilor si genunchilor este mai rara.

Se constata senzatie dureroasa la nivelul calcaiului, marelui trohanter, crestei iliace, proceselor spinoase, jonctiunilor costo sternale - care sugereaza prezenta entesitei.

Pot fi prezente semne de boala generala:
- inapetenta
- febra
- scadere ponderala
- transpiratii nocturne
- dureri toracice care sunt accentuate de tuse sau de inspir profund

Un numar mic de pacienti (aproximativ 10 %) prezinta afectarea articulatiei temporomandibulare.

La examenul clinic se pune in evidenta durere la apasarea pe sacru sau la efectuarea unor manevre care solicita articulatia. Uneori pacientul se poate prezenta in stadii avansate de evolutie cand procesul inflamator a fost inlocuit cu os, cu fuziunea corpilor vertebrali. Se constata limitarea importanta a flexiei coloanei lombare, durere la aceasta manevra si stergerea lordozei lombare. De asemenea, prin tendinta pacientului de a ameliora durerea coloana vertebrala devine cifotica la nivelul segmentului toracic. Afectarea articulatiilor costovertebrale determina o scadere a expansiunii cutiei toracice in timpul inspirului. In mod normal, intre inspirul fortat si expirul fortat apare o expansiune de peste 5 centimetri. La pacientii cu spondilita anchilozanta aceasta scade 5 centimetri.
Din cauza limitarii volumului inspirator acesti pacienti adopta o respiratie de tip abdominal - abdomenul este protuberant.

Afectari extraarticulare:
- afectare oculara - este cea mai frecventa afectare extraarticulara, apare la aproximativ o treime dintre pacienti si este caracterizata prin aparitia unor episoade de uveita acuta anterioara - irita sau iridociclita. Afectarea oculara este de cele mai multe ori unilaterala, cu tendinta la recurente, care pot determina uneori cecitate
- afectarea cardiovasculara - este rara si este consecinta a afectarii inflamatorii a aortei la origine - poate produce insuficienta aortica. Leziunile sistemului excitoconductor de la nivelul inimii determina tulburari de conducere.
- afectarea pulmonara - fibroza mai ales la nivelul lobului superior - se poate manifesta prin dispnee si tuse si creste riscul supra infectiilor bacteriene
- manifestarile neurologice - consecinta a fracturilor pe coloana vertebrala rigida - pot determina aparitia de paraplegii si sindrom de coada de cal
- afectarea renala este foarte rara si este consecinta depunerii de tesut amiloid

Diagnostic paraclinic

Se constata prezenta sindromul inflamator - cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor, cresterea concentratiei fibrinogenului plasmatic, cresterea proteinei C reactive. Este prezenta anemie normocroma normocitara la o minoritate dintre pacienti din cauza sindromul inflamator care impiedica folosirea fierului pentru sinteza hemoglobinei.
Examenul radiologic este util pentru diagnosticul modificarilor prezente la nivelul articulatiilor. Se pot constata:
- largirea spatiului articular din cauza eroziunilor
- osteocondensare periarticulara
- anchiloza articulatiilor - cu disparitia spatiului articular
la nivelul articulatiilor coloanei vertebrale apare imaginea de coloana de bambus.

Entesita consta in aparitia de spiculi ososi la nivelul crestei iliace, calcaneului, marelui trohanter.

Pentru diagnosticul precoce al afectiunii se foloseste scintigrafia cu Technetiu radioactiv care pune in evidenta articulatiile inflamate.

Diagnostic pozitiv

Se face pe baza criteriilor clinice si radiologice. Criteriile asociatiei americane de reumatologie sunt:
- criterii clinice - durere lombara joasa si redoare mai mult de 3 luni, limitarea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal, limitarea expansiunii cutiei toracice
- criterii radiologice - sacroileita bilaterala de gradul 2 sau sacroileita unilaterala de gradul 3 - 4

Diagnosticul de spondilita anchilozanta se pune daca exista criteriul radiologic asociat cu cel putin un criteriu clinic.

Diagnosticul cel mai frecvent diferential se face cu hernia de disc.

Evolutie - evolutie indelungata, exacerbari si remisiuni spontane. In cazuri mai rare evolutia este grava si progresiva spre anchiloza. Debutul precoce in adolescenta sau copilarie se coreleaza cu cazurile mai grave. Prezenta manifestarilor extraarticulare semnifica o boala mai severa care este mai rezistenta la tratament.

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt:
- calmarea durerii
- reducerea inflamatiei
- mentinerea mobilitatii coloanei vertebrale
- prevenirea anchilozei

Pentru mentinerea mobilitatii coloanei vertebrale se recomanda practicarea de gimnastica medicala, hidroterapie, practicarea inotului.
Pacientul este sfatuit sa doarma pe un pat tare fara perna.
Terapia medicamentoasa:
- antiinflamatorii nesteroidiene - cea mai eficienta este fenilbutazona. Medicamentele antiinflamatorii diminua inflamatiasi durerea precum si contractura paravertebrala. Fenilbutazona poate avea unele efecte adverse grave cum ar fi agranulocitoza sau anemia aplastica. Din acest motiv este indicata urmarirea hemogramei in timpul tratamentului. Mai frecvent se foloseste indometacin, care are efecte adverse mai putin severe. Indometacinul poate determina cefalee, vertij sau stare depresiva. Alte medicamente antiinflamatorii nesteroidiene folosite in tratamentul spondilitei anchilozante sunt: piroxicam, diclofenac, naproxen.
- medicatia cortizonica - administrata pe cale generala are o eficienta redusa, mai frecvent este administrata intraarticular sau intralezional in cazul iritei acute. In anumite cazuri severe se poate face pulsterapie cu metilprednisolon.
- formele de spondilita anchilozanta care nu raspund la antiinflamatorii nesteroidiene pot fi tratate cu sulfasalazina sau metotrexat




Citeste si:
  • Episod depresiv - forme clinice
  • Agnozie, agnozia
  • Furuncul - generalitati si forme particulare
  • Ce sunt trombocitele?
  • Hidrocefalie - definitie, etiologie, tratament